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MV ZIM KINGSTON Intervention relative à l’incident Compte rendu après action national

Table des matières

1. Résumé

Le 21 octobre 2021, le porte-conteneurs MV ZIM KINGSTON a signalé aux Services de communication et de trafic maritimes (SCTM) et a fait savoir au secteur Puget Sound que son navire s’était incliné de 35 degrés en cas de forte houle et avait perdu environ 40 conteneurs par-dessus bord. 20 du côté tribord et 20 du côté bâbord, à environ 38 milles marins à l’ouest de l’entrée du détroit de Juan de Fuca, au large de l’île de Vancouver (C.-B.). L’échelle de pilote bâbord du navire a été détruite, mais elle est toujours à bord. La GCC est intervenue à partir du moment où la cargaison est tombée à la mer et a continué de gérer l’incident, et le rivage s’est dégagé jusqu’à ce que le navire soit amarré à l’installation de Delta Port World à Nanaimo le 3 décembre 2021.

Bien que les programmes aient des activités continues, le compte rendu après action (CRAA) du ZK couvre la période du 21 octobre au 3 décembre 2021.

La haute direction a demandé à l’équipe chargée de l’Amélioration continue du Bureau de la gestion des incidents (BGI) de faciliter la rédaction du CRAA sur le MV Zim Kingston afin d’élargir la perspective et d’inclure des renseignements sur les programmes nationaux, la gestion régionale et l’intervention tactique, ce qui permet d’avoir une vision plus globale de l’intervention relative à l’incident.

Il s’agit du premier CRAA national produit à l’aide du nouveau Cadre d’Amélioration continue.

2. Aperçu de l’incident

Tout en effectuant des passages lents vers le nord et le sud de l’entrée du détroit de Juan de Fuca en attente d’une  fente d’accostage de déchargement pour ouvrir au port de Vancouver, le MV ZIM KINGSTON a dû faire face à une mer agitée en raison d’une forte dépression qui a touché la côte de la Colombie-Britannique le 21 octobre 2021.

Ce navire de 260 pieds, battant pavillon maltais, est un porte-conteneurs d’une capacité de 4 253 EVP (équivalent vingt pieds) construit en 2008. Au cours de la tempête, le navire a roulé et un total de 109 conteneurs sont tombés par-dessus bord à Cape Flattery.

MV Zim Kingston Contenants d'expédition

Type : Contenants d'expédition
Dirigé par : Danaos Shipping
Construit : 2008
Drapeau : Malta
Port en lourd : 50 000

2.1 Accident de navire (Transports Canada) et perte de cargaison (Garde côtière canadienne)

Le 21 octobre 2021, le porte-conteneurs MV ZIM KINGSTON signale au les Services de communication et de trafic maritimes (SCTM) qui ont vu leur navire s’incliner de 35 degrés par forte houle et perdre environ 40 conteneurs par-dessus bord, 20 du côté tribord et 20 du côté bâbord, à environ 38 milles marins à l’ouest de l’entrée du détroit de Juan de Fuca, au large de l’île de Vancouver (C.-B.). L’échelle de pilote bâbord du navire a été détruite, mais elle est toujours à bord.

Le navire déclare ne pas avoir de gîte permanent et que les conteneurs perdus sont des conteneurs de marchandises générales, sans cargaison dangereuse. Le navire demande un mouillage sûr près de Vancouver afin de prendre des dispositions pour qu’un pilote dirige ensuite le navire au mouillage de Vancouver.

Le courriel du rapport d’événement maritime (MOR) envoyé par les SCTM de Prince Rupert comprenait ce qui suit :

Un avertissement de navigation (AVNAV) est émis pour la zone et on demande aux navires commerciaux ou locaux se trouvant dans la zone de signaler toute observation des conteneurs perdus.

En l’absence du manifeste de la cargaison, tous les conteneurs à flot sont traités avec prudence. La GCC collabore avec la Garde côtière des États-Unis (USCG) pour localiser les conteneurs et tracer leurs schémas de dérive.

TC poursuit ses démarches auprès du propriétaire du navire pour obtenir le manifeste de la cargaison.

Le 22 octobre 2021, TC reçoit le manifeste de la cargaison. Il le communique à la GCC par l’intermédiaire des SCTM et du Centre des opérations régionales (COR) de l’Ouest.

Au total, quatre conteneurs sont reconnus comme transportant des matières dangereuses. Deux d’entre eux sont passés par-dessus bord et les deux autres sont restés à bord du navire.

TC continue de chercher à obtenir des renseignements supplémentaires sur les matières dangereuses se trouvant dans les conteneurs identifiés.

2.2 Recherche et sauvetage (SAR)

Le 23 octobre 2021, le MV Zim Kingston, à l’ancre à Constance Bank avec 21 personnes à bord, signale qu’un incendie s’est déclaré à bord dans ses conteneurs. Étant donné que des marchandises dangereuses se trouvent à bord, l’aide des services de lutte contre les incendies est demandée.

Le 23 octobre 2021, grâce à la coordination du CCCOS, les services de SAR de la GCC évacuent 16 membres d’équipage.

2.3 Intervention environnementale (IE)

Du 24 au 29 octobre 2021, les cinq membres d’équipage restants demeurent à bord et travaillent avec deux navires de ravitaillement hauturiers contractuels ayant la capacité de lutter contre les incendies (MAERSK TENDER et MAERSK TRADER), ainsi qu’avec un remorqueur pour refroidir les conteneurs entourant les lieux de l’incendie.

Cette stratégie a été utilisée en raison des matières dangereuses se trouvant dans les conteneurs qui ont pris feu. Le fait d’appliquer de l’eau directement sur ces derniers aurait provoqué un incendie plus important encore ou une explosion. On laisse les conteneurs se consumer, ce qui s’avère efficace.

Le navire transportait initialement quatre conteneurs contenant du DIOXYDE DE THIOURÉE (UN 3341) et de l’AMYLXANTHATE DE POTASSIUM (UN 3342). Sur ces quatre conteneurs, deux sont passés par-dessus bord et ont coulé au fond de la mer. Les deux conteneurs tombés à la mer sont jugés non persistants dans le milieu marin.

Les deux conteneurs restés à bord du navire sont endommagés et posent problème, car dans ce milieu, les produits, s’ils sont exposés à de l’air humide, peuvent provoquer une réaction chimique et rendre les conteneurs combustibles. Il s’agit des deux conteneurs qui ont pris feu. Toutefois, pour les besoins de la lutte contre l’incendie et pour éviter une explosion plus importante, on laisse les conteneurs se consumer.

Environnement et changement climatique Canada (ECCC) confirme que les conteneurs qui ont coulé seraient considérés comme non persistants dans le milieu marin. Les matières dangereuses sont jugées entièrement solubles et devraient se décomposer dans l’eau et faire l’objet d’une biorestaurationFootnote 1 rapide dans l’océan. Leurs répercussions sur le milieu marin ne se feraient sentir qu’à court terme et resteraient localisées dans la zone où elles sont hydrolysées.

À l’instar des polluants provenant des eaux d’extinction utilisées par les services de lutte contre les incendies, cette dilution rend inutile toute stratégie axée sur des mesures antipollution.

2.4 Gestion de l’incident

Le soir du 23 octobre 2021, la GCC met sur pied un commandement unifié (CU) pour gérer tous les aspects de l’incident. Différentes configurations du CU sont établies au cours de l’intervention. Cette mesure est nécessaire pour coordonner l’intervention à plusieurs volets et à plusieurs partenaires, y compris l’extinction de l’incendie, l’atténuation de la pollution, la collecte de données environnementales, la gestion de l’accident maritime, la récupération des conteneurs, le nettoyage des débris sur le rivage, la collaboration avec les partenaires de l’intervention et les collectivités, et la communication avec le public.

Le commandement unifié est une composante du poste de commandement d’incident (PCI). Les membres du CU sont généralement présents sur place, ont le pouvoir d’intervenir et dirigent leurs ressources. Les organismes d’assistance et de coopération faisant partie du PCI et présents sur place peuvent différer des membres du CU, car ils fournissent un soutien et une assistance conformément à leurs mandats respectifs et peuvent changer au cours du cycle de vie d’un incident.

Membres du CU

Un poste de commandement d’incident (PCI) est établi avec les ministères et organismes suivants participant à l’intervention :

Ressources du PCI pour l’incendie à bord du navire

Ressources du PCI pour la perte des conteneurs

Le 26 octobre 2021, Les représentants de TC se sont joints au PCI à titre de spécialistes techniques. Les Premières Nations de Tsartlip, Tseycum et Tsawout (W̱SÁNEĆ) se joignent également au CU le 26 octobre 2021.

Le 27 octobre 2021, le propriétaire du MV Zim Kingston procède à un inventaire détaillé des conteneurs. On estime par la suite que le nombre de conteneurs perdus en mer s’élève en réalité à 109 et non à 40, comme indiqué initialement.

L’Équipe nationale de gestion des incidents (ENGI) n’est pas activée.

À l’administration centrale de la GCC, un soutien national est apporté au PCI de la région de l’Ouest par l’entremise du programme d’intervention environnementale (IE) et du programme des navires préoccupants (NP).

Les programmes fournissent des mises à jour stratégiques quotidiennes à la haute direction concernant les activités d’intervention, l’état du navire et l’état des conteneurs.

Le 19 novembre 2021, la GCC met fin au CU pour cet incident. Les responsables de programmes de TC et de la GCC poursuivent, d’une part, leurs efforts visant à déplacer le navire vers un lieu sûr en attendant son déchargement et, d’autre part, les activités de nettoyage des conteneurs.

2.5 Ressources identifiées d’apporter un soutien

2.6 Autorisation de transit du navire

Le 29 octobre 2021, la société de classification du propriétaire du navire (Det Norske Veritas [DNV]) termine son inspection du navire. Les inspecteurs de TC effectuent une inspection distincte.

L’équipage du navire et l’équipe de récupération se concentrent sur les moyens d’arrimer la cargaison de manière à résister au mouvement du navire.

Le rapport d’inspection du navire de la société de classification est achevé le 2 novembre 2021. L’inspection révèle que la structure de la coque, la stabilité du navire, les dispositifs de sauvetage, le système de navigation, la propulsion et la manœuvrabilité du navire n’ont pas été touchés par l’incendie et la chute des conteneurs à bord.

De plus, le 2 novembre 2021, toutes les mesures visant à arrimer solidement la cargaison du navire pendant son déplacement sont terminées.

2.7 Transit du navire vers Nanaimo

Le MV ZIM KINGSTON a quitté les eaux canadiennes pour entrer dans le réseau de transit des navires vers 9 h 30 le 3 décembre 2021 et a traversé les eaux américaines jusqu’à environ 13 h.

Les dossiers du Système d’identification automatique (AIS) indiquent qu’une seule embarcation de sauvetage SAR de la GCC faisait partie du convoi. Les dossiers AIS indiquent que le Cutter Wahoo de la USCG est entré dans les eaux canadiennes pour rejoindre le convoi.

Le navire se trouvait dans les eaux de pilotage obligatoire lorsqu’il a quitté le banc de Constance et devait embarquer un pilote dans le cadre d’opérations normales.

Le navire reste à l’ancre à Nanaimo jusqu’au 11 décembre 2021, date à laquelle il s’amarre au terminal Duke Point de Delta Port World à Nanaimo.

Le déchargement commence le 12 décembre 2021. Les conteneurs suspendus, endommagés et renversés sont traités en priorité.

Le 21 décembre 2021, alors que les opérations de déchargement sont en cours, un incendie se déclare dans le reste de la cargaison. Il faut une heure et demie à l’équipage du navire et aux travailleurs du terminal de Delta Port World pour éteindre l’incendie. La GCC n’a pas participé à l’intervention lors de cet incident.

Le navire quitte le Canada le 8 février 2022 à destination de Hong Kong.

Avant que le MV Zim Kingston ne quitte le Canada, les services juridiques du MPO ont réussi à négocier une entente avec le club de protection et d’indemnisation du navire (au nom du navire, des propriétaires du navire et du club lui-même) :

2.8 Surveillance de l’environnement

Tout au long de l’incident, des équipes de surveillance de l’air sont déployées sur les navires qui s’occupent du MV Zim Kingston et à terre afin d’évaluer les risques de pollution de l’air dus à la fumée qui s’échappe du navire. Les relevés montrent que les niveaux de toxicité se situent dans des fourchettes acceptables et n’ont jamais atteint un niveau nécessitant une évacuation. ECCC n’a aucune inquiétude quant à la qualité de l’air. 

Une unité environnementale (UE) est mise sur pied dans le cadre du PCI, qui comprend de nombreux ministères ayant apporté leur contribution au CU.

La surveillance de la qualité de l’air à terre cesse le 2 novembre 2021.

ECCC effectue un échantillonnage de la colonne d’eau sur le lieu de l’incident et ne relève aucune source d’inquiétude quant à la qualité de l’eau.

2.9 Suivi des conteneurs

Les SCTM ont émis un AVNAV concernant les conteneurs à la dérive et ont demandé aux navires commerciaux ou locaux se trouvant dans la zone de signaler toute observation des conteneurs perdus.

Dès le début de l’accident de pollution, la GCC a informé toutes les Premières Nations de la côte ouest de l’île de Vancouver conformément au plan d’intervention d’urgence et au processus de notification d’urgence pour la zone d’intervention. L’organisme a demandé qu’on lui signale toute observation des conteneurs.

La GCC a collaboré avec l’USCG et ECCC pour surveiller/tracer les schémas de dérive des conteneurs qui sont passés par-dessus bord. Les mauvaises conditions météorologiques ont entravé les efforts de modélisation de la trajectoire et de suivi des conteneurs à la dérive.

Les ressources du Programme national de surveillance aérienne (PNSA) de TC et de la GCC ont effectué plusieurs survols pour observer, enregistrer et signaler les conteneurs perdus du navire.

Les conditions météorologiques se sont avérées très changeantes et ont limité les opérations et les communications tout au long de l’intervention et des activités de nettoyage des conteneurs.

2.10 Rapport sur les conteneurs/débris rejetés sur le rivage

Après l’incendie du navire, le propriétaire a évalué l’étendue des dégâts et a indiqué que le nombre de conteneurs tombés à la mer, initialement fixé à 40, était passé à 109.

Les conteneurs perdus en mer contiendraient en grande partie des marchandises diverses (jouets, jeux, équipement sportif, meubles/literie, équipement de machines électriques, articles ménagers généraux, chaussures/vêtements, équipement optique/de photographie et pièces de véhicules).

Comme indiqué précédemment, il y avait au total quatre conteneurs contenant des matières dangereuses non polluantes pour le milieu marin (DIOXYDE DE THIOURÉE [UN 3341] et de l’AMYLXANTHATE DE POTASSIUM [UN 3342]). Deux d’entre eux sont passés par-dessus bord et deux sont restés sur le navire et ont été touchés par l’incendie.

Les rapports reçus indiquent que quatre conteneurs ont dérivé vers le nord et se sont échoués sur la pointe nord-ouest de l’île de Vancouver dans les zones suivantes :

Image décrite ci-dessous

L’image montre le mouvement des conteneurs au nord-ouest de la pointe de l’île de Vancouver.

Les emplacements : Shuttleworth Bight ; Parc provincial de L’Île Lanz et Cox ; Canal Scott ; Parc provincial du Cap Scott ; Baie du Loutre de Mer ; Rivière San Josef; Hollberg; Plage Palmerston; Baie Raft ; Parc provincial de la Baie Raft

Image décrite ci-dessous

L’image montre les conteneurs dérivant à 12mn  au nord-ouest de la pointe de l’île de Vancouver.

Les emplacements de références sont : Parc provincial de l'île Flores ; Marktosis ; Parc provincial de l'Île Vargas ; Tofino ; Réserve de parc national Pacific Rim ; Uduelet ; Barkley Sound ; Canal Trevor

Voici la légende des évènements (du haut vers le bas) : 1) 24 octobre Maunal via MCTS vak ; 2) 24 octobre BBC Américain via MCTS Vak ; 3) 23 octobre NASP 951 ; 4) 23 octobre, conteneur, USCG SLBMB ; 5) 23 octobre UGCG SLDMB ; 6 & 7)  23 octobre USCG SLDMB ; 8) 22 octobre USCG SLDMB ; 9) 22 octobre UGCG SLDMB ; 10 – 22)  22 octobre – les déplacements et actions : survol du 443, 2 conteneurs sont passés par-dessus bord ; La cible rouge : 21 octobre, ZM Kingston, perte du conteneur via VAK Radio

D’autres débris ont été signalés le long des rivages des zones suivantes :

Image décrite ci-dessous

L’image montre l’emplacement des conteneurs échoués le long du littoral.

D’autres débris ont été signalés le long des rivages des zones suivantes :

Baie Guise ; Plage Grant – Hecht – Pointe Topknot ; Pointe Jurassic et île Catala ; Crique Songhees

2.11 Opérations de nettoyage des conteneurs (du 27 octobre au 24 novembre 2021)

Le propriétaire du navire a joué un rôle proactif tout au long de l’intervention et a engagé Resolve Marine Limited, un entrepreneur en récupération, pour faire un suivi de tous les conteneurs trouvés et procéder à leur enlèvement.

Les opérations de nettoyage ont commencé le 27 octobre et se sont poursuivies jusqu’au 24 novembre, en fonction des rapports reçus et des conditions météorologiques.

L’intervention du propriétaire a été solide et a fait appel à du personnel qualifié, en suivant la réglementation appropriée et les pratiques exemplaires de l’industrie. L’entrepreneur a coopéré avec les autorités fédérales et est resté en contact avec le représentant du propriétaire; ces renseignements ont été communiqués à la GCC en vue de leur utilisation dans le cadre du PCI.

Le propriétaire a passé des contrats avec des entreprises privées, des organisations à but non lucratif et des collectivités des Premières Nations (PN) pour mener des opérations de nettoyage de conteneurs et de plages, notamment :

Les plans de décontamination, qui comprenaient des évaluations environnementales du lieu de l’incident, ont été élaborés par le représentant du propriétaire et ont été soumis au CU, qui les a approuvés.

Les débris/déchets issus de la décontamination ont été retirés de la zone et transportés en vue de leur élimination ou recyclage.

Les conteneurs et les zones touchées par les débris ont été assainis conformément au plan de retrait des débris et de résultats finaux désirés (Debris Removal and Endpoints Plan [DREP]) établi pour l’incident du MV Zim Kingston. Le DREP est un document qui définit les résultats finaux satisfaisants convenus par le CU pour les opérations de décontamination.

La GCC a surveillé et appuyé les opérations de décontamination. Pour ce faire, elle a :

2.12 Collaboration entre la GCC et le représentant du propriétaire

Le représentant du propriétaire s’est montré coopératif et impliqué au sein du CU en ce qui concerne le sort des conteneurs et la poursuite des travaux d’assainissement. La GCC a continué à travailler avec le représentant du propriétaire, qui est son seul point de contact après l’incident.

Au moment de l’incident, la GCC n’a pas donné d’ordre au propriétaire pour l’obliger à prendre des mesures. Le propriétaire a été jugé coopératif et collaboratif. Si cela n’avait pas été le cas, la GCC aurait pu donner un ordre au propriétaire en précisant, par exemple, que les débris se trouvant à un ou plusieurs endroits particuliers devaient être nettoyés dans un délai précis.

3. Activités en cours

Les activités suivantes ont été exécutées pendant que le PCI était activé, et la GCC a continué à les mener après la démobilisation du PCI :

Les messages de sécurité publique se sont poursuivis, précisant que si le public trouvait un conteneur, il devait éviter de l’ouvrir et composer le numéro sans frais de la GCC pour indiquer immédiatement son emplacement.

La GCC a continué à surveiller la zone touchée au moyen d’activités de surveillance aérienne en survolant les zones touchées connues pour vérifier si un avion du Programme national de surveillance aérienne (PNSA) ou un hélicoptère de la GCC se trouvait dans la zone.

4. Examen de l’incident et méthodologie

4.1 Méthodologie

Collecte de données

Le présent rapport national après action s’appuie sur le document de la région de l’Ouest intitulé « ÉBAUCHE 1.5 – Intervention relative à l’incident du MV Zim Kingston et examen de l’incident causé par des substances nocives et dangereuses – Juillet 2022 » [traduction], ci-après dénommé l’« examen sur les SND de 2022 ». Ce document est le fruit d’un « examen approfondi à plusieurs volets de l’incident du MV Zim Kingston » [traduction], comprenant des examens par des spécialistes, des séances de comptes rendus des membres du personnel du poste de commandement d’incident et un atelier avec les organismes d’intervention et les intervenants concernés.

La région de l’Ouest a déclaré que l’examen sur les SND de 2022 ne contenait pas de recommandations, mais qu’il visait à guider la haute direction dans l’élaboration de ses propres recommandations de plus haut niveau. Le 15 novembre 2021, l’administration centrale (AC) de la GCC a également organisé une séance de rétroaction immédiate avec le directeur général, Flotte et Services maritimes, les directeurs de l’intervention et des programmes, ainsi que le personnel concerné. Cette séance de rétroaction immédiate portait uniquement sur les mesures prises par l’AC.

Le CRAA national s’est appuyé sur les documents d’information sur l’incident produits au fur et à mesure que les événements se déroulaient, sur l’examen sur les SND de 2022 et sur la séance de rétroaction immédiate de l’AC, ainsi que sur plusieurs réunions de suivi supplémentaires. De nombreuses discussions et réunions ont été organisées pour recueillir des commentaires supplémentaires et particuliers afin de contribuer à l’élaboration de ce compte rendu.

Les réunions portant sur la collaboration relative aux SND et le CRAA ont fourni des points de discussion à la haute direction et des constatations tactiques pour que la région prenne des mesures plus immédiates. La séance de rétroaction immédiate de l’AC a permis de dégager quelques pistes d’action pour le personnel de l’AC. Le CRAA national a repris des constatations de l’examen sur les SND et de la séance de rétroaction immédiate de l’AC.

4.2 Examen d’autres documents

D’autres documents en dehors de l’incident du MV Zim Kingston ont été examinés pour aider à cerner les problèmes récurrents et évaluer les nouvelles idées et les pratiques exemplaires. Les documents pertinents examinés concernaient principalement les SND plutôt que la fouille des conteneurs ou SAR

Incidents antérieurs

Exercices

Rapports

Manuels de la GCC

5. Analyse

La réussite de l’intervention relative à l’incident du MV Zim Kingston est largement due, comme l’ont noté les participants, à une combinaison de divers facteurs : la planification; la coordination entre les différents organismes; la volonté du propriétaire de prendre des mesures d’intervention et d’engager des fournisseurs de services d’intervention appropriés; les niveaux d’expérience élevés des intervenants; les partenariats internationaux; la volonté de tous les participants de travailler ensemble et la coopération en résultant.

Résumé général

Constatations et mise en œuvre

5.1 Approche et modélisation de la gestion de l’incident

La GCC ainsi que les membres du CU et d’autres partenaires et intervenants essentiels de l’intervention ont dû prendre en compte un certain nombre de facteurs pour déterminer l’approche la plus appropriée pour gérer l’intervention.

L’incident étant centré sur la combustion (rejet) d’une substance nocive et dangereuse sur l’eau, l’unité environnementale (UE) a constitué l’une des composantes essentielles du PCI et de l’intervention à multiples facettes. L’UE s’est vu confier d’importantes responsabilités, notamment l’organisation d’appels portant sur la connaissance de la situation avec les intervenants et les partenaires. La représentation au sein de l’UE était donc solide, avec des participants tels que des représentants de ministères et d’organismes fédéraux et provinciaux, des Premières Nations, ainsi que le représentant légal du propriétaire du navire.

L’incendie du navire et l’intervention relative à la perte de la cargaison ont amené le CU à se poser une question supplémentaire : comment gérer efficacement deux conséquences simultanées qui n’étaient pas situées au même endroit géographique? Alors que plusieurs modèles auraient pu être utilisés, c’est finalement un modèle divisionnaire qui a été choisi et mis en œuvre. Ce modèle consistait à séparer les intervenants en deux divisions, A et B, qui étaient toutes deux gérées de manière centralisée par un PCI. La division A était chargée de coordonner et d’exécuter l’intervention relative à l’incendie du navire, tandis que la division B était chargée de la recherche des conteneurs et de la cargaison perdus, ainsi que de leur récupération coordonnée, le cas échéant. Les fonctions de coordination, telles que les appels de coordination avec les propriétaires, les ports, les groupes autochtones et les médias, ont été assurées par la division A.

Le modèle divisionnaire tient également compte des efforts considérables qui ont été déployés par la division B pour la recherche et la récupération de la cargaison perdue. Ces efforts comprenaient la modélisation de la trajectoire et une opération de surveillance, y compris par voie aérienne, pour aider à la recherche des conteneurs et des marchandises en mer et/ou à terre dans des zones géographiques éloignées et étendues, la collaboration avec le représentant du propriétaire, la réception de rapports sur les conteneurs/débris et le suivi des opérations de nettoyage des conteneurs/débris.

Les conteneurs et les zones touchées par les débris ont été assainis conformément au plan de retrait des débris et de résultats finaux désirés DREP établi pour l’incident du MV Zim Kingston. Le DREP est un document élaboré pour guider et faciliter les efforts initiaux de nettoyage des conteneurs échoués et de leurs débris, ainsi que la surveillance future des conditions environnementales dans la zone touchée. Il s’agit du premier incident pour lequel un DREP a été élaboré et utilisé par la GCC. Le document indique également les objectifs finaux qui déterminent le moment où les opérations d’assainissement et de surveillance doivent cesser. Ce document a été élaboré par l’UE en accord avec le CU, et signé par la GCC, Environnement et Changement climatique Canada, la partie responsable et la Province de la Colombie-Britannique.

Conformément aux lignes directrices du DREP, un programme de surveillance à court terme nécessite la réalisation d’une évaluation environnementale immédiatement après l’intervention initiale de décontamination. Le programme de surveillance à long terme devait être répété 3, 6 et 9 mois après l’incident initial. Il a été souligné qu’il n’y avait pas de dates de début et de fin pour les activités de surveillances à 3, 6 et 9 mois. Comme les dates différaient d’un lieu à l’autre, il y avait parfois des incertitudes quant à la date du prochain suivi.

La participation fonctionnelle du propriétaire du navire, par l’intermédiaire de son représentant légal, a constitué un motif supplémentaire de réussite au cours de l’intervention. Tout au long de l’incident, le représentant du propriétaire du navire a assisté aux réunions du PCI et appuyé les efforts de ce dernier. La volonté du propriétaire du navire de participer activement a influé sur le résultat global positif de l’intervention.

L’Équipe nationale de gestion des incidents (ENGI) n’a pas été activée à l’administration centrale pour cet incident. Cet incident a été signalé initialement comme une intervention de SAR par l’entremise de la procédure nationale d’avis d’incident (PNAI), et n’a donc pas été examiné de près par le programme d’intervention environnementale (IE) ou le programme des navires préoccupants (NP).

Initialement, l’incident n’a pas semblé complexe du point de vue des programmes; cependant, les composantes combinées et les complications potentielles sont devenues plus évidentes au fur et à mesure du déroulement de l’incident. Un accident maritime entraînant une épave relève toujours des pouvoirs de la GCC en vertu de la Partie 1 de la LEBAD.

Un soutien national a été apporté au PCI de la région de l’Ouest directement par le programme d’IE et le programme des NP.

Les demandes de renseignements ont été adressées directement par les programmes de l’administration centrale aux spécialistes régionaux, au lieu de suivre le processus de flux de l’information. Les renseignements n’ont pas toujours été communiqués au Centre de commandement national (CCN) et n’ont pas été inclus dans ses séances d’information et ses rapports de situation.

Le signalement des incidents peut poser des problèmes en fonction du décalage horaire. Pour cet incident, le calendrier de présentation des rapports de la région ne coïncidait pas avec le cycle de séances d’information de la ministre. En raison de l’importance de l’incident et de l’arrivée d’une nouvelle ministre à la tête du Ministère, le personnel des programmes de l’administration centrale et le personnel de certains programmes régionaux ont été fortement sollicités pour renseigner la haute direction.

De plus, il y a eu une infraction liée aux médias au début de l’incident. En raison de la divulgation non autorisée de renseignements aux médias, les processus de communication ont été renforcés afin de limiter le flux de l’information et de garantir des niveaux d’approbation appropriés.

6. Résumé des constatations

Constatation no 1 : Mandat et pouvoirs

L’incident a mis en évidence des lacunes dans la politique de travail des organismes et ministères fédéraux participants par rapport à leurs mandats explicites. La confusion sur les limites de leurs pouvoirs a eu une incidence sur les hypothèses concernant les rôles opérationnels de certains organismes et l’étendue de leur participation.

À certains moments de l’incident, des groupes tels que le CCCOS de la GCC, le programme d’IE de la GCC et Transports Canada ont eu du mal à travailler de manière coordonnée. Les hypothèses des partenaires de l’intervention quant aux rôles et responsabilités de chacun ont parfois contribué aux retards et à la confusion dans l’exécution des missions tactiques, ainsi que dans la coordination et la communication avec les autres intervenants et partenaires (Premières Nations et autorités locales). L’incident a mis en évidence l’importance cruciale de relations solides entre les partenaires de l’intervention et la façon dont ces relations peuvent contribuer à causer le moins de confusion possible au cours d’une intervention, ce qui a été observé pendant la gestion de l’incident.

Si les responsabilités et les pouvoirs des entités fédérales participant à la gestion d’un incident lié aux hydrocarbures sont bien compris, cette clarté ne s’étend pas aux incidents liés aux substances nocives et potentiellement dangereuses. Les lacunes dans la compréhension des mandats ont été particulièrement mises en évidence lorsque l’incendie à bord du MV Zim Kingston a été considéré comme éteint et que l’intégrité structurale du navire a été jugée stable par les architectes navals de Transports Canada.

Pour la GCC, la compréhension actuelle de son mandat suggérait que son rôle dans l’intervention était terminé à ce stade. Cependant, l’opération de récupération de la cargaison n’était pas terminée. La fin de l’incendie et l’arrêt des activités de la division A, parallèlement à la récupération de la cargaison par la division B, ont provoqué un malentendu quant à la question de savoir si une autre entité fédérale assumerait le rôle de commandant d’intervention (CI). En fin de compte, la GCC a continué à assumer ce rôle jusqu’à ce que la récupération de la cargaison passe à la phase de « projet ». Une fois la phase de projet entamée, le programme des NP a poursuivi ses efforts pour récupérer la cargaison.

Le navire battait pavillon maltais, Malte étant un État partie à la Convention de Nairobi. Cela signifie que, indépendamment du fait que l’accident se soit produit dans une zone économique exclusive (ZEE) ou dans les eaux canadiennes, le navire est soumis, d’une part, à l’obligation de faire rapport d’un accident de mer au titre de l’article 19 de la LEBAD et, d’autre part, à l’obligation de signaler une épave au titre de l’article 20 de cette même loi.

Le propriétaire ou le capitaine du navire « veille à ce que toutes les mesures raisonnables soient prises sans délai pour signaler l’épave ». Au moment de l’incident, la GCC n’avait pas encore établi de normes et de processus internes concernant la norme de signalisation, et n’était donc pas en mesure de faire respecter ses obligations. Toutefois, la GCC a collaboré avec le propriétaire pour lui donner des ordres sur les mesures prises par ce dernier.

Aux termes de la LEBAD, le propriétaire d’un navire est responsable des pertes, dommages, coûts ou dépenses pendant une période de six ans à compter de la date de l’accident en mer qui a causé l’épave. Les pouvoirs sont tous discrétionnaires et sont introduits par la mention « le ministre peut ». Dans le présent cas, la responsabilité du MV Zim Kingston prend fin le 20 octobre 2027. En outre, les droits à remboursement des frais s’éteignent à défaut d’une action en justice intentée dans un délai de trois ans à compter de la date à laquelle l’existence d’un danger causé par l’épave a été établie. Une fois qu’un conteneur a été trouvé et évalué comme présentant un danger, la GCC dispose de trois ans pour recouvrer les coûts et les dépenses, en respectant la date limite du 20 octobre 2027.

Un accident en mer désigne un abordage ou autre incident de navigation ou un événement survenu à bord ou à l’extérieur d’un navire qui entraîne des dommages matériels ou une menace imminente de dommages matériels pour un navire ou sa cargaison.

Dans la LEBAD, un danger désigne toute circonstance ou menace qui présente un danger ou un obstacle pour la navigation ou dont on peut raisonnablement attendre des conséquences préjudiciables graves pour le milieu marin ou des dommages pour le littoral ou les intérêts connexes d’un ou plusieurs États. Les pouvoirs de la GCC en vertu de la partie 1 de la LEBAD remplacent les pouvoirs de TC pour éliminer les obstacles à la navigation en vertu de l’article 14.2 de la Loi sur les eaux navigables canadiennes (LENC).

L’article 21 de la LEBAD permet au ministre d’ordonner au propriétaire de prendre les mesures que le ministre estime possibles et proportionnées pour localiser, signaler et/ou enlever l’épave. Les termes « possible » et « proportionné » doivent être évalués au cas par cas avec les services juridiques, car ils ont un sens juridique précis.

Alors que le navire s’apprêtait à quitter le Canada, la GCC a négocié, par l’intermédiaire d’un conseiller juridique, la signification d’une « ordonnance de désignation d’un représentant » pour le navire. Il s’agit d’un processus informel visant à s’assurer que la GCC peut s’adresser à un représentant au Canada au cas où il serait établi qu’un danger lié aux conteneurs existe à l’avenir.

Si un représentant désigné est indiqué pour le navire, cela permet à la GCC de donner un ordre, d’invoquer le défaut de se conformer à cet ordre et de recouvrer le coût des mesures que la GCC pourrait devoir prendre au besoin. L’accord négocié se réfère à tout décret ou toute ordonnance statutaire en vertu de l’article 21 de la LEBAD et de l’article 180 de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada et peut être signifié aux avocats du propriétaire du navire. En l’absence d’un représentant du propriétaire au Canada, la GCC aurait beaucoup de mal à trouver le propriétaire et à recouvrer le coût des mesures qu’elle pourrait devoir prendre pour éliminer le danger. Pour le recouvrement des coûts, la GCC doit démontrer que le conteneur ou les débris présentent un danger.

Recommandations :

  1. On recommande à la GCC de clarifier et de communiquer davantage le mandat dans sa formation et dans sa collaboration avec les partenaires externes.
  2. b) On recommande à la GCC de collaborer avec l’industrie pour déterminer la manière dont cette dernière est censée se conformer au système international de balisage pour respecter l’obligation de signaler une épave au titre de la LEBAD.

Constatation no 2 : Substances nocives et dangereuses (SND)

Le mandat de la GCC comprend des activités de préparation et d’intervention en matière de SND aux termes de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada et de la Loi sur les océans. Cependant, les interventions relatives aux incidents causés par des SND sont actuellement menées au cas par cas, car il n’existe pas de régime officiel. Dans certains cas, le personnel, l’équipement et l’expérience peuvent être tirés du régime de lutte contre les déversements d’hydrocarbures, mais il existe des différences considérables. Le personnel affecté au régime de lutte contre les déversements d’hydrocarbures travaille à pleine capacité pour répondre aux besoins opérationnels existants.

Une intervention en cas d’incident lié à des SND diffère considérablement d’une intervention en cas de déversement d’hydrocarbures. Ceci s’explique en grande partie par la différence de caractéristiques physiques entre les SND et les hydrocarbures. Lorsqu’elles sont rejetées, les SND peuvent couler, flotter, se dissoudre ou s’évaporer. Ces caractéristiques ne sont généralement pas observées dans la plupart des produits pétroliers lorsqu’ils sont introduits dans le milieu marin. De ce fait, l’objectif global d’une intervention en cas d’incident lié à des SND est généralement la surveillance ou la gestion, par opposition à la récupération physique du produit. Une intervention en cas d’incident impliquant la présence de SND nécessite une analyse plus approfondie des questions de santé et de sécurité pour les intervenants et le public, en raison des caractéristiques physiques variables des substances rejetées.

Une SND désigne toute substance autre que du pétrole qui, si elle est introduite dans le milieu marin, risque de mettre en danger la santé de l’homme, de nuire aux ressources biologiques et aux écosystèmes marins, de porter atteinte à l’agrément des sites ou de gêner toute autre utilisation légitime de la mer.

Les risques qui peuvent accompagner l’augmentation du trafic maritime comprennent les incidents potentiels impliquant la cargaison transportée, en particulier si celle-ci contient des SND.

Heureusement, un appareil privé de lutte contre les incendies affecté à des navires se trouvait dans le port de Victoria au moment de l’incident et a pu être loué par le propriétaire du navire pour aider à contenir et à éteindre l’incendie à bord du MV Zim Kingston. La capacité de lutte contre les incendies en mer est limitée dans la région de Vancouver/Victoria, ce qui pourrait entraîner des retards dans l’intervention s’il fallait rechercher des navires capables de lutter contre les incendies en mer, sans compter les temps de transit depuis leurs zones respectives.

Le PCI s’est appuyé sur les membres du personnel disponibles, en particulier ceux d’Environnement et Changement climatique Canada et de Transports Canada, qui ont été en mesure d’offrir une expertise technique sur les produits concernés. Des renseignements ont également été obtenus auprès de spécialistes situés aux États-Unis; cependant, ces conseils étaient parfois en contradiction avec les orientations échangées entre les ministères fédéraux et le PCI.

Recommandations :

  1. On recommande à la GCC d’élaborer des plans et des procédures sur les SND et d’offrir une formation pour permettre à son personnel de travailler en toute sécurité dans un environnement où l’on est exposé à des SND.
  2. On recommande d’inclure des scénarios liés aux SND dans la planification et les exercices opérationnels.

Constatation no 3 : Lutte contre les incendies en mer

Il existe certains types d’incidents maritimes pour lesquels la GCC ne dispose pas des capacités nécessaires pour intervenir de manière appropriée. Actuellement, la GCC ne participe pas directement aux activités de lutte contre les incendies en mer dans le cadre de la gestion des incidents maritimes, et ne dispose pas non plus de capacités, de politiques ou de procédures de lutte contre les incendies pour intervenir directement en cas d’incendie d’un navire.

Cet incident a mis en évidence les lacunes en matière de capacités de lutte contre les incendies en mer sur la côte ouest du Canada. Comme il a été indiqué précédemment, la GCC ne dispose pas de capacités de lutte contre les incendies sur ses navires. Si l’extinction d’un incendie est nécessaire, la GCC pourrait recourir aux services du navire de lutte contre les incendies du ministère de la Défense nationale (MDN) stationné à la Base des Forces canadiennes Esquimalt, en Colombie-Britannique. Dans le cas du MV Zim Kingston, le navire de lutte contre les incendies du MDN n’avait pas la capacité technique de projeter de l’eau à une hauteur suffisante pour éteindre les flammes sur un si grand porte-conteneurs. Pour cet incident, le propriétaire a fait appel à deux navires privés de lutte contre les incendies, qui se trouvait dans la zone, capables de lutter efficacement contre un incendie sur un porte-conteneurs. On ne peut pas compter sur la présence de navires de lutte contre les incendies à proximité pour les futurs incidents maritimes liés aux SND.

Recommandations :

  1. On recommande à la GCC d’entreprendre une analyse de l’environnement afin de compiler des données sur les capacités régionales/nationales de lutte contre les incendies en mer et les capacités qui pourraient être données en sous-traitance si nécessaire.
  2. La GCC envisagera l’inclusion de capacités de lutte contre les incendies sur les futurs remorqueurs d’urgence loués, sur la base des recommandations approuvées par le gouvernement dans le cadre de la Stratégie nationale sur le remorquage d’urgence.

Constatation no 4 : Suivi de la perte des conteneurs

Immédiatement après la perte des conteneurs, la Garde côtière des États-Unis (USCG) a déployé une bouée et a pu identifier 28 objets considérés comme des conteneurs, à proximité du lieu initial où la cargaison a été perdue. Le système déployé par la USCG était une bouée-repère électronique (DMB) du système d’identification automatique (SIA) qui permettait d’obtenir des données en temps réel sur la direction générale de dérive de la zone de débris. Le déploiement de la bouée s’est fait en coordination avec la GCC, en plus des autres moyens déployés pour suivre la zone de débris. Il s’agit notamment des avions du Programme national de surveillance aérienne (PNSA) de Transports Canada, des hélicoptères de la GCC et des satellites. Sur les 109 conteneurs, seuls 4 ont touché terre, les autres ayant vraisemblablement coulé.

La GCC a pu tirer parti de sa relation stratégique avec la USCG pour apporter un soutien en matière de suivi de l’incident lié au navire et à la cargaison, l’incident s’étant produit dans les eaux transfrontalières. La USCG a déployé des bouées de repérage pour le compte de la GCC, dans le cadre du Plan d’urgence bilatéral Canada-États-Unis en cas de pollution des eaux, car la GCC n’a pas la capacité de déployer elle-même des bouées de repérage par voie aérienne.

Il est problématique de compter sur la USCG pour effectuer le déploiement de bouées de repérage, en particulier dans les eaux territoriales canadiennes ou à proximité de celles-ci. Si la USCG n’est pas en mesure d’aider au déploiement de ces bouées ou à l’intervention dans des zones situées au-delà des emplacements opérationnels adjacents, on ne sait pas très bien si la GCC serait en mesure de recueillir les renseignements fournis par ces bouées, ni comment elle pourrait le faire.

Recommandations :

  1. On recommande à la GCC de continuer à collaborer avec ses partenaires pour cerner les lacunes, chercher des solutions pour les combler et appuyer le développement des capacités de suivi et de modélisation en utilisant les sciences et les technologies les plus récentes.
  2. On recommande à la GCC d’explorer des options de suivi similaires à celles utilisées par la USCG pour améliorer sa capacité à suivre le déploiement des bouées.

Constatation no 5 : Manifeste de la cargaison

Les renseignements sur la cargaison des navires à destination du Canada sont communiqués à l’avance et conservés de manière confidentielle par Transports Canada et l’Agence des services frontaliers du Canada. Les renseignements signalés comprennent l’emplacement, la quantité, les numéros d’identification des conteneurs et une description générale de la manière dont le produit est emballé. Lors d’un incident concernant des SND (y compris lors de l’intervention relative au MV Zim Kingston), Transports Canada et l’Agence des services frontaliers du Canada fournissent certains renseignements au poste de commandement d’incident (PCI) afin d’aider à l’intervention. L’étendue et la rapidité de la réception de ces renseignements sont essentielles pour permettre une intervention sûre et efficace afin d’éviter que la situation ne s’aggrave pour l’intervenant, l’équipage, la sécurité publique et la protection de l’environnement.

Des renseignements complets ont finalement été obtenus et utilisés par le PCI, mais ils n’étaient pas immédiatement disponibles pour la prise de décision initiale. Les interventions, en particulier celles liées aux SND, sont guidées par l’identification et la compréhension des composés/produits concernés. Les méthodes d’intervention peuvent varier en fonction du produit.

Le flux de renseignements internes sur les incidents peut favoriser la réussite des opérations d’intervention, tandis qu’à l’inverse, l’absence d’un tel flux peut l’entraver. L’accès à des renseignements détaillés sur la nature de la cargaison, en particulier si des produits contenant des SND se trouvent à bord, permet d’orienter la prise de mesures de sécurité et d’appuyer l’élaboration de stratégies tactiques appropriées pour la protection de l’équipage, des intervenants, du public et de l’environnement.

La santé et la sécurité de l’équipage, des intervenants et du public sont d’une importance capitale. Lors d’une intervention liée à un incident concernant des SND, il est essentiel de disposer de renseignements complets sur les produits concernés pour rétablir la sécurité des personnes et de l’environnement.

Dès le premier jour de l’incident, la GCC a reçu de ZIM Integrated Shipping Services le manifeste de la cargaison pour les conteneurs à la mer. Le manifeste de la cargaison contenait des codes du Système harmonisé et des descriptions du contenu basées sur le Système général harmonisé de classification de l’Organisation mondiale du commerce, de sorte que seules des descriptions générales des marchandises étaient connues. Cela signifie que certains renseignements relatifs au contenu du conteneur et aux matériaux d’emballage n’ont pas été mentionnés dans le manifeste, étant donné que ce n’est pas obligatoire.

Au total, quatre conteneurs ont été reconnus comme transportant des matières dangereuses. Deux d’entre eux sont passés par-dessus bord tandis que les deux autres sont restés à bord du navire. On savait que deux des conteneurs tombés à la mer contenaient des matières dangereuses (DIOXYDE DE THIOURÉE [UN 3341] et AMYLXANTHATE DE POTASSIUM [UN 3342]). Ces deux substances ont également été identifiées dans les conteneurs qui ont pris feu à bord du navire.

Recommandations :

  1. Que la GCC explore des options sur la façon d’avoir accès aux manifestes de cargaison en temps opportun et de les partager avec les ministères partenaires pour améliorer la circulation de l’information essentielle (à l’interne et à l’externe) lors d’un incident.
  2. La GCC doit élaborer une formation interne sur la façon de planifier des mesures d’intervention appropriées pour une variété de matériaux présents dans les cargaisons.

Constatation no 6 : Soutien national pour la gestion de l’incident

L’Équipe nationale de gestion des incidents (ENGI) n’a pas été activée à l’administration centrale pour cet incident. L’incident a été signalé initialement comme une intervention de SAR par l’entremise de la procédure nationale d’avis d’incident (PNAI), et n’a donc pas été examiné de près par le programme d’IE ou le programme des NP.

L’incident n’a pas semblé complexe du point de vue des programmes; cependant, les composantes combinées et les complications potentielles sont devenues plus évidentes au fur et à mesure du déroulement de l’incident. Un soutien national a été apporté au PCI de la région de l’Ouest par le programme d’IE et le programme des NP.

La rétroaction reçue a donné lieu à des avis contradictoires quant à la question de savoir si l’ENGI aurait dû être activé ou non.

Recommandations

  1. On recommande à la GCC d’examiner le processus d’activation de l’ENGI et ses exigences et d’organiser une formation et une sensibilisation supplémentaires pour ses membres afin de clarifier et de mieux faire connaître le rôle de l’ENGI.

Constatation no 7 : Communications

Avis

Au fur et à mesure de l’avancement de l’intervention préliminaire relative à l’incident, plusieurs grandes conférences téléphoniques ont été organisées par le Centre des opérations régionales (COR) de la GCC afin d’obtenir une connaissance de la situation de la part des partenaires et de fournir des renseignements aux participants. Les destinataires de ces appels ont été identifiés à partir des plans d’intervention par secteur de la GCC. On a observé que ces conférences téléphoniques étaient trop nombreuses, avec jusqu’à 100 participants (certains représentant simultanément le même organisme ou la même Nation). Dans ces conditions, il était extrêmement difficile de mener des discussions efficaces et productives, sans compter les difficultés techniques liées au grand nombre de participants aux conférences (p. ex., les microphones ouverts, la mauvaise qualité audio, les connexions différées et l’impossibilité de voir l’écran lors des appels téléphoniques).

La procédure d’avis a été un motif d’insatisfaction pour les partenaires des Premières Nations. L’évaluation de la GCC selon laquelle la notification des municipalités et des Premières Nations concernant la fumée observée au moment de l’incident relevait de la responsabilité d’EMBC était correcte. Cependant, la GCC n’a pas pris en compte la perception par le public de la nature du navire, ancré de manière parfaitement visible depuis le sud de l’île de Vancouver. Elle n’a pas non plus pris en compte la probabilité de familiarité et l’utilisation prévue des outils de notification de la GCC pour tout incident lié à un navire. La première préoccupation étant la gestion de l’incendie, suivie de l’inquiétude croissante concernant les conteneurs en mer, la GCC a indiqué qu’elle devait les informer immédiatement, en suivant la procédure d’avis détaillée dans le plan d’intervention par secteur.

Le signalement d’un incident peut poser des problèmes, notamment en cas de décalage horaire. Pour cet incident, le calendrier de présentation des rapports de la région ne coïncidait pas avec le cycle de diffusion de l’information du ministre. En raison de l’importance de l’incident et de l’arrivée d’une nouvelle ministre à la tête du Ministère, le personnel des programmes de l’administration centrale et le personnel régional ont été fortement sollicités pour informer efficacement la haute direction et la ministre en raison d’emplois du temps divergents.

Communications externes

La communication est multidirectionnelle; le PCI reçoit de l’information et en fournit aux équipes d’intervention, au public et au CU. Le public et les collectivités locales peuvent être des sources importantes d’information « sur le terrain » en plus de recevoir des mises à jour du PCI pour maintenir la connaissance de la situation et assurer leur sécurité. Lors de cet incident, les messages publics ont été diffusés sur différents supports, notamment les médias sociaux.

Il est important de contrôler les messages pour s’assurer de leur exactitude. Si le processus est un outil, les processus existants peuvent être remis en cause par la nature d’une urgence. Pendant l’incident, les communications de la GCC diffusées sur les médias sociaux ont été coordonnées par le personnel des communications du PCI régional et de l’administration centrale à Ottawa. En combinaison avec les facteurs liés à l’incident, y compris le décalage horaire, le personnel des communications s’est adapté (en dehors des processus habituels) à la situation pour produire et diffuser des messages publics.

De plus, il y a eu une infraction liée aux médias au début de l’incident. En raison de la divulgation non autorisée de renseignements aux médias, les processus de communication ont été renforcés afin de limiter le flux de l’information et de garantir des niveaux d’approbation appropriés.

Recommandations :

  1. Que la GCC examine et évalue les procédures d’appel de coordination et d’avis aux partenaires aux premières étapes d’un incident.
  2. On recommande à la GCC de continuer à examiner, évaluer et ajuster les protocoles de communication afin de permettre la diffusion de messages publics précis et opportuns lors d’incidents.

7. Prochaines étapes

7.1 Suivi des changements

Les changements effectués au moyen du Plan d’action pour l’amélioration continue (PAAC) doivent faire l’objet d’une collecte de données portant précisément sur les changements effectués et mis en œuvre. Un critère doit être précisé, là où les modifications apportées sont considérées comme pleinement acceptées. Ce critère pourrait faire suite à une utilisation réussie dans le cadre d’un incident, d’un événement ou d’un exercice, ou des trois éléments.

8. Plan d’action pour l’amélioration continue

Le PAAC lui-même doit être simple. Il détermine le ou les changements requis, les personnes responsables de la mise en œuvre de ces changements, celles qui peuvent les approuver, ainsi qu’un calendrier avec des jalons.

Le PAAC répond aux questions suivantes : quoi, qui, pourquoi, où et quand. Les améliorations, bien qu’elles relèvent d’un bureau de première responsabilité, nécessitent souvent des consultations avec des bureaux de responsabilité complémentaire.

Le PAAC comprendra une description d’un paragraphe de l’incident, de l’événement ou de l’exercice. L’étape suivante consiste à désigner un directeur responsable qui mettra en œuvre les recommandations relatives aux constatations énumérées dans le CRAA. Ces renseignements doivent provenir directement de la section appropriée du CRAA et mentionner le problème ou la préoccupation (pourquoi une amélioration est nécessaire), le contexte (observations formulées lors d’incidents antérieurs et observations formulées par des EM) et la recommandation (ce qui doit être fait et par qui).

L’établissement d’un calendrier est une étape importante du processus pour garantir que le PAAC est achevé dans un délai raisonnable. Des dates estimatives doivent être indiquées pour chaque tâche. Les éléments à prendre en compte sont les jalons prévus, les approbations requises, la rédaction des rapports d’étape et la planification des réunions, et enfin, l’achèvement du PAAC. L’achèvement démontrera l’état final attendu pour le PAAC.

9. Conclusion

On propose que l’équipe chargée de l’amélioration continue du Bureau de gestion des incidents soit chargée de superviser la mise en œuvre du PAAC et de contrôler et suivre les mesures de suivi énumérées dans le PAAC en collaboration avec les programmes et les postes régionaux.

Il incombe à la haute direction d’approuver les recommandations et de veiller à ce qu’elles soient mises en œuvre en vue de l’amélioration continue des interventions de la GCC relatives aux incidents et de la correction des lacunes afin de respecter ses niveaux de disponibilité opérationnelle et de préparation.

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