Annexe C - Méthodologie et déroulement de l’enquête

Dès sa création, l’équipe chargée de l’enquête avait accès aux rapports du domaine public ayant trait à l’accident de L’ACADIEN II et à une compilation cursive des événements clés établie par le personnel de la Garde côtière au bureau régional de Dartmouth. L’examen de ce matériel a permis à l’équipe d’établir un plan relativement à l’enquête et d’amorcer le processus visant à déterminer le cheminement qui serait requis pour les travaux d’analyse. Il était clair qu’une démarche cohérente était souhaitable pour la collecte initiale des données, cependant des facteurs externes tels que la disponibilité des témoins allaient nécessiter un processus souple. Par ailleurs, tôt dans le processus, il a été reconnu que même si la démarche initiale de l’équipe allait de soi compte tenu des renseignements disponibles au début de l’enquête, les nouveaux renseignements, les nouvelles données numériques et l’analyse serviraient à orienter et à prioriser les efforts en cours de route. Ainsi, bien qu’un cheminement logique ait été établi pour le déroulement de l’enquête, il fallait tout de même favoriser une approche itérative et adaptée.

La première étape pour l’équipe d’investigation consistait à recueillir des données générales, notamment à compiler les transcriptions, les documents et rapports opérationnels et le segment de l’entrevue des témoins. L’établissement de la séquence chronologique détaillée et du déroulement des événements venait en second lieu, éléments qui sont fournis à l’annexe E. Cette base de données générale a servi de principale méthode pour en venir à comprendre non seulement ce qui s’était produit, à quel moment mais aussi comment et pourquoi certaines décisions avaient été prises. Parallèlement à l’établissement de la séquence chronologique des événements, un examen de la littérature existante a été effectué relativement à un large éventail de sujets dont les politiques et directives opérationnelles, organisationnelles et de sécurité, les études de cas, le matériel de référence, les commentaires d’ordre environnemental liés au travail dans les glaces, les renvois aux propos ou exposés de marins relativement au remorquage et aux conditions de glace, etc. Des experts en la matière ont été consultés afin de discuter de gestion, de sécurité, des opérations dans les glaces et des opérations de remorquage. Vous trouverez à l’annexe B une liste des documents, des données et des sources de référence utilisés.

Des experts en la matière ont été consultés afin de discuter de gestion, de sécurité, des opérations dans les glaces et des opérations de remorquage. Même si la plupart des entrevues de consultation ont été menées auprès de membres du personnel de la Garde côtière, les liens établis avec les Régions du Québec, des Maritimes et de Terre-Neuve nous ont permis de tenir compte d’un large éventail d’expérience et de points de vue. Cet éventail de perspectives a été élargi davantage en consultant des entreprises commerciales civiles non rattachées à la Garde côtière. En outre, l’examen de publications, d’ouvrages de référence, de techniques ou d’études de cas a permis de recueillir un large spectre de données provenant notamment de la Marine canadienne, de la Garde côtière des États-Unis, de l’Amirauté britannique et d’entreprises commerciales civiles.

L’étape d’analyse de l’enquête comportait l’examen de transcriptions, de rapports, de politiques organisationnelles, d’études de cas et de tout autre matériel de référence pertinent. De même, nous avons procédé à l’examen des diverses transcriptions et notes issues de témoignages provenant des survivants, des témoins et autres participants, notamment des personnes ayant participé à l’exécution de l’opération de remorquage et des services d’appui dans les installations et établissements côtiers. Un examen de la manœuvre du navire, du matelotage, de la prise de décisions et de certains raisonnements a été effectué. Cela a fait en sorte que l’équipe chargée de l’enquête a pu faire des analyses comparatives et des évaluations discrétionnaires du déroulement des opérations liées à l’accident. Tous ces travaux visaient à en arriver à une compréhension des pratiques de sécurité des gens de mer dans la mesure où elles s’appliquaient au scénario de L’ACADIEN II et à déterminer si le déroulement des événements ayant mené à l’accident cadrait dans ces paramètres. À partir du processus précité, l’équipe a alors été en mesure de tirer des conclusions et de mettre en lumière les sources de préoccupations pouvant faire l’objet de recommandations dans l’optique d’améliorer l’exécution de nos activités.

À la suite d’échanges initiaux par courriel et par téléphone, l’équipe chargée de l’enquête a entrepris ses travaux avec détermination le 14 avril. Une visite initiale effectuée aux Îles de la Madeleine a permis à l’équipe d’interviewer les survivants, les témoins et les intervenants de la communauté. La visite a aussi permis d’établir un premier contact avec les familles des victimes. La visite avait non seulement pour but de les aviser de l’objet, de la méthodologie et de l’échéancier de l’enquête mais elle visait aussi à consigner les questions et facteurs clés soulevés par les familles et à les intégrer au processus d’enquête en vue de mieux répondre à leurs attentes.

Une visite effectuée à Sydney, au Cap-Breton, a permis de consulter les membres d’équipage du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER et de mener des entrevues avec les marins. Les membres de l’équipe d’enquête ont ensuite visité le navire, inspecté l’équipement et examiné la configuration des dispositifs de remorquage en compagnie des personnes qui avaient effectué le remorquage. Des séances d’entrevues avec le personnel de la station radio de la Garde côtière canadienne ont permis d’interroger les personnes qui étaient de quart durant la période précédant et suivant l’accident. Les membres de l’équipe d’enquête ont aussi visité le Collège de la Garde côtière pour examiner les politiques et les programmes de cours.

Des visites subséquentes effectuées à Halifax et Dartmouth ont permis de visiter les membres du personnel du Centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC), du Centre des opérations régionales, du Bureau d’information sur les glaces et du bureau régional des Maritimes et de recueillir leurs témoignages. Un examen de la documentation et des transcriptions des conversations provenant de ces divers bureaux a été réalisé. Une visite de la base des Forces canadiennes (BFC) de GREENWOOD, en Nouvelle-Écosse a permis d’interroger les superviseurs des deux équipes de plongée SAR qui ont participé à la récupération du corps des victimes. Une entrevue clé a été réalisée avec le matelot qui faisait partie de la veille du remorquage sur le pont arrière au moment de l’accident.

Suite à l’examen sérieux du matériel recueilli. Il a été convenu de mener des essais de remorquage et ces essais ont été exécutés, en outre une analyse du matériau utilisé pour l’aussière de remorquage a été réalisée. Certaines analyses ont été confiées à un architecte naval pour obtenir des données sur la stabilité et les forces requises pour amener le chavirement d’un navire comme L’ACADIEN II. Quatre scénarios analytiques ont été élaborés par un architecte naval et ont été étudiés afin de déterminer les aspects physiques de l’accident. Pour obtenir une expertise bien particulière, et disposer d’une plus large perspective pour l’analyse comparative, l’équipe d’enquête est entrée en contact avec une entreprise de remorquage professionnelle afin de connaître le point de vue de ses employés et de se mettre au courant de connaissances peu communes dans le milieu des gens de mer en général.

Dans la ville de Québec, l’équipe a visité le bureau régional de Québec, le Centre des opérations régionales et a tenu des entretiens avec les gestionnaires supérieurs afin d’établir une comparaison au chapitre des méthodes d’organisation et de gestion. Les membres d’équipage du NGCC DES GROSEILLIERS, qui s’était rendu près de L’ACADIEN II avant que ne survienne l’accident, ont été interrogés, y compris les deux mécaniciens qui étaient montés à bord du navire et qui avaient inspecté le système de gouvernail.

Un élément clé du processus d’enquête était rattaché aux entrevues menées avec les trois officiers du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER qui ont joué les rôles principaux dans la prise de décisions, qui ont supervisé le déroulement de toute l’opération de remorquage et de l’intervention qui a suivi l’accident. Les entretiens avec ces témoins ont été tenus à Halifax et Sydney, en Nouvelle-Écosse. Les conversations ont porté en grande partie sur les décisions, les communications et les évaluations des risques liées aux activités durant la nuit du 28 au 29 mars. Les entretiens visaient non seulement à déterminer de nombreux éléments relativement aux faits s’étant produits, à l’endroit où ils se sont produits et à quels moments ils se sont produits, mais ils visaient également à déterminer la justification des actes posés

Il faut préciser que tous les témoins ont fait preuve d’un bon esprit de collaboration, n’ont pas hésité à fournir d’eux-mêmes des renseignements, et se sont montrés résolus à aider l’équipe chargée de l’enquête en vue d’établir la chronologie détaillée du déroulement des événements et une évaluation précise des diverses étapes de l’accident. Tous les intéressés étaient motivés à aider à l’établissement d’un recueil significatif de conclusions et de leçons apprises.

C.1 Essais de remorquage

Une fois que nous avons terminé la compilation des rétroactions et des perceptions de tous les témoins, nous avons effectué d’autres études relativement aux facteurs et aux aspects dynamiques du processus de remorquage au moyen d’essais de remorquage.

Voici en quoi consistaient ces remorquages :

• Un examen de l’équipement de remorquage et un essai de nuit relativement à l’installation de l’équipement et de la visibilité générale. L’essai a été réalisé au moyen d’une embarcation rapide de sauvetage (ERS).
• Un essai de remorquage conventionnel d’un cotre de sauvetage de 47 pieds visant à évaluer le mouvement du cotre et ses réactions à diverses vitesses, à la suite d’un changement de cap, de diverses manœuvre de barre et à diverses puissances moteur.
• L’autre essai, plus approfondi, visait le remorquage d’un navire de 42 pieds de configuration quasi-identique à L’ACADIEN II, du point de vue de la forme de la coque, en fonction de divers mouvements du remorqueur et du navire remorqué.
• Des essais de remorquage avec un chaland sans équipage ont été réalisés dans les glaces de l’Arctique afin de fournir des données sur l’effet des glaces sur toute une gamme de manœuvres et de vitesses sur un navire remorqué;
• Un essai de remorquage d’un niveau élevé de reproductibilité a été réalisé au moyen du navire-jumeau de L’ACADIEN II de configuration quasi identique à ce dernier du point de vue de la forme de la coque, du gouvernail et du déplacement.
• Une dernière série d'essais a été réalisée au moyen d'un bateau de 42 pieds de forme similaire et d'un bateau plus petit d'un déplacement de seulement 10 tonneaux. Ces essais ont été faits d'une part pour confirmer la répétition systématique d'incidences résultant de certaines anomalies comme la longueur inégale des pattes d'oie, en faisant une nouvelle vérification et en procédant aux enregistrements connexes, et d'autre part pour réaliser une comparaison du mouvement d'un navire plus léger dans des circonstances de remorquage similaires.

Cette série d’essais de remorquage visait à démontrer de la manière la plus précise possible les interactions éventuelles entre les deux navires en cause (L’ACADIEN II et le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER) de manière à pouvoir reproduire certains comportements dynamiques observés par les témoins. On souhaitait mieux comprendre l’incidence des glaces sur les navires mais il a été déterminé que la variabilité de l’état des glaces en général et l’absence de données concernant le glaçon heurté au moment de l’accident.

Une certaine période de temps a ensuite été consacrée à l’examen et l’analyse du matériel recueilli dans les bureaux de l’équipe d’enquête à Ottawa, où des évaluations comparatives et d’importantes analyses des données recueillies étaient effectuées. Des lacunes ont été relevées et de nombreuses conversations complémentaires tenues avec des témoins ont permis de faire la lumière sur certains éléments manquants ou de fournir des précisions sur des éléments matériels ou sur le déroulement chronologique des événements. À partir de ces divers travaux, il a été possible d’établir, selon la meilleure estimation possible, la séquence finale des événements, une évaluation du déroulement des opérations et d’en tirer des leçons et des recommandations.

Pendant toute la durée de l’enquête, les liens de communication ont été maintenus avec les gestionnaires de la GCC, les survivants et leurs familles et avec les membres d’équipage du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER pour les tenir au courant périodiquement des progrès accomplis et des résultats concrets de l’enquête.

C.2 La prépondérance des faits et témoignages

L’équipe chargée de l’enquête a fait des pieds et des mains pour recueillir des renseignements sur l’ensemble des événements entourant le chavirement de L’ACADIEN_II, de tous les points de vue possible. Cela comprend les dépositions de divers témoins oculaires, dont les souvenirs ont souvent été conservés dans des moments de stress importants et parfois alors qu’ils couraient eux-mêmes de grands risques.

Dans les cas où des différences étaient constatées entre les dépositions des témoins et les enregistrements réels de conversations, de données et de composantes mécaniques, l’équipe devait fonder ses évaluations sur la prépondérance des données disponibles. Il s’agissait d’opter pour la narration des événements qui était prépondérante ou qui était la plus plausible, tout en tenant compte des divergences d’opinion et tout en tentant de trouver la cause de ces divergences. La pondération de chaque élément de témoignage a été déterminée par la capacité de l’équipe d’enquête de comparer et de corroborer les renseignements fournis, qui a permis d’évaluer la pertinence, l’exactitude, la validité et la valeur des données.

Dans les cas où il n’était pas possible de concilier des points de vue divergents ou lorsque les données ou les témoignages étaient insuffisants, des reconstitutions, des essais et des démonstrations ont servi à combler les lacunes.

C.3 In extremis

L’expression latine in extremis signifie « au tout dernier moment » ou « à l’article de la mort ». Cela renvoie à des conditions extrêmes ou à des circonstances uniques représentant la possibilité de perdre la vie. Il s’agit d’un terme commun dans le milieu maritime, qui décrit les seuils dans les règles sur la prévention des abordages, les éléments à risque élevé de l’évolution des pratiques courantes de bon matelotage et souvent, la capacité de survie fort incertaine qu’entraînent les conditions environnementales créées par le vent, la mer, les glaces et les vagues. Une situation in extremis désigne communément le point tournant où une personne n’exerce plus de contrôle ou d’influence sur sa vie et s’en remet essentiellement à Dieu ou aux forces de la nature, une situation qui doit à tout prix être évitée.

C.4 Architecture navale et stabilité

L’art et la science de l’architecture navale sont uniques et rarement compris, surtout à un certain niveau d’expertise. Le cas de L’ACADIEN II nous amène à analyser des éléments comme les échelles, la stabilité, des éléments de physique et le déroulement des opérations. Les notions comme les courbes de stabilité, les moments de redressement⁸⁸, les axes de pivotement⁸⁹ et les centres de gravité⁹⁰ ne sont pas si complexes mais elles demeurent peu familières et relativement peu connues. Ces notions fournissent des facteurs quantifiables relativement aux causes de l’accident de L’ACADIEN II et permettent de mieux comprendre ce qui est survenu. Les services d’un architecte naval civil ont été retenus pour nous aider à mieux comprendre les facteurs en jeu au moment de la collision de L’ACADIEN II avec la glace et de son chavirement subséquent. Certains éléments de son rapport figure dans les documents de référence et certains éléments de ses calculs ont été repris dans la partie analyse.

88 Le moment de redressement est le couple ou l’effort de torsion qui tente de retourner le navire à son point d’équilibre, de le redresser lorsqu’il donne de la bande. Il peut s’agir du facteur le plus important affectant la stabilité du navire.
89 Le point giratoire d’un navire est un point sur l’axe longitudinal du navire auquel le navire effectue un virage lorsque le gouvernail est engagé. Le point giratoire détermine la courbe de virage du navire. Le point giratoire d’un navire est presque toujours situé environ au tiers de la longueur du navire à partir de l’étrave lorsqu’il se déplace vers l’avant et près de la poupe ou à la poupe lorsqu’il est en marche arrière. L’emplacement du point giratoire dépend de la vitesse du navire. Toute augmentation de la vitesse déplace le point giratoire du navire dans la direction du mouvement du navire.
90 L’emplacement du centre de gravité vertical (hauteur du centre de gravité) d’un navire est une mesure importante pour estimer la stabilité initiale d’un navire.

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