Annexe A - Cadre de référence et déroulement de l’enquête

A.1 Cadre de référence

Le cadre de référence de la présente enquête interne indépendante a été communiqué le 4 avril 2008 et des précisions ont été fournies le 14 avril. En vertu du cadre de référence, il fallait réaliser une évaluation impartiale et un examen indépendant des circonstances ayant mené au chavirement de L’ACADIEN II et des circonstances qui ont suivi. Voici les principaux facteurs qui ont servi à la détermination et à l’évaluation des faits :

• la séquence d’événements qui ont précédé et suivi le naufrage;
• comment s’est produit l’accident et pourquoi il s’est produit;
• les politiques, les procédures et les pratiques de travail de la Garde côtière canadienne (GCC) ont-elles été respectées, notamment la politique de la GCC sur le remorquage; les pratiques générales relatives à l’assistance à des navires autres que les opérations de recherche et sauvetage (SAR); les pratiques courantes de bon matelotage; la réglementation et les normes de l’industrie;
• toute autre question liée à l’événement jugée nécessaire et pertinente en vue d’assurer une pleine compréhension de l’incident.

Outre la détermination du cours des événements entourant l’incident, l’enquête avait notamment pour but de formuler des recommandations sur la sécurité axées sur la prévention, de manière à empêcher, dans la mesure du possible, la répétition d’une telle tragédie. Le processus ne visait pas à imputer le blâme ou des responsabilités à quiconque directement.

Le cadre de référence a fait mention de la présence d’intérêts partagés et d’enquêtes parallèles, notamment celles du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) et de la Gendarmerie royale du Canada (GRC). Chacune des enquêtes de ces deux organismes était encadrée et définie par un mandat établi en vertu de la législation canadienne, le premier des deux organismes précités disposant d’une exclusivité mentionnée spécifiquement dans un texte de loi, en l’occurrence la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, texte législatif qui établit que seul le BST est autorisé à émettre des constats spécifiques relativement aux causes et aux facteurs ayant contribué à un accident. Les précisions relatives au cadre de référence de la présente enquête visaient à assurer que les membres de l’équipe chargée de l’enquête comprenaient bien la portée et les limites de leur mandat.

Bien que cela ne soit pas précisé de manière explicite dans le cadre de référence, il est important de reconnaître que le Commissaire de la Garde côtière avait émis des directives verbales relativement aux lignes directrices à suivre quant à l’établissement des priorités pour la tenue de l’enquête. Compte tenu de l’éventail de travaux à accomplir, allant de la tenue d’une enquête rapide et efficace à la tenue d’une enquête des plus exhaustives, il a été convenu dès le départ que même s’il était souhaitable d’obtenir sans tarder une explication des circonstances, il importait avant tout de réaliser un examen approfondi et exhaustif de tous les facteurs pertinents de manière à rehausser la validité du rapport et des leçons et recommandations en découlant. En résumé, les lignes directrices établissaient qu’en cas de doute, l’équipe d’enquête ne devait pas hésiter à approfondir son examen.

A.2 Participation des survivants et des familles des victimes

Les membres de l’équipe d’enquête se sont réunis et ont établi un plan de travail initial à Ottawa, puis leur première tâche a consisté à se rendre aux Îles de la Madeleine pour amorcer leur enquête auprès des deux survivants et des témoins clés et pour prendre contact avec les membres des familles des victimes. Comme ces derniers étaient considérés comme des intervenants clés dans le cadre du processus, il a été résolu qu’informer les familles du mandat de l’équipe d’enquête et des progrès accomplis allait constituer un produit livrable déterminant. Le simple fait de faire preuve d’une telle ouverture ouvrait la porte à la prochaine étape clé, c’est-à-dire inclure les attentes et les questions des membres des familles tôt dans l’étape de collecte des faits de l’enquête. Nous disposerions ainsi d’une perspective importante au moment de poser des questions et d’examiner les événements, et cela allait aussi nous aider à établir certains jalons en vue de l’analyse. Une visite de suivi effectuée en juin a permis de fournir aux intéressés un compte rendu à jour à mi-chemin de l’enquête, compte rendu jugé très utile pour confirmer l’exhaustivité de l’enquête et déterminer des questions de suivi avant l’achèvement du rapport. Une fois de plus, nous avons jugé qu’il était important pour la réussite globale du processus d’enquête d’inviter les familles à une réunion d’information portant sur les commentaires, les observations et les recommandations finales.

A.3 L’équipe d’enquête

Le Commissaire de la Garde côtière a déterminé que même s’il fallait réaliser une enquête interne sur le chavirement de L’ACADIEN II, compte tenu de la nature de la tragédie et de la participation à part entière d’une équipe de direction de la Garde côtière à la gestion de cette procédure, le fait de choisir un officier supérieur de la Garde côtière pour diriger l’enquête pourrait nuire à la perception d’indépendance et d’équité. Pour se prémunir contre toute présomption d’ingérence, pour bénéficier du point de vue d’un marin et pour disposer de la capacité d’évaluer des facteurs systémiques, le Commissaire a décidé de faire appel à la Marine canadienne pour lui trouver un enquêteur convenable. Des délibérations subséquentes ont mené à la nomination par le Commissaire du Contre-amiral Roger Girouard (à la retraite), à titre de chef de l’équipe chargée de l’enquête interne. Soulignons que M. Girouard avait assumé jusqu’à tout récemment les fonctions de commandant des Forces maritimes du Pacifique et de commandant des services régionaux de recherche et sauvetage (SAR) pour la Colombie-Britannique et le Yukon.

Par ailleurs, afin que l’enquête soit rapide et concise, l’équipe principale chargée de l’enquête se composait seulement de deux autres membres : Mario Pelletier, cadre supérieur de la Garde côtière disposant d’expérience en mer en tant qu’officier mécanicien et occupant actuellement un poste à l’Administration centrale de la Garde côtière ainsi que le commandant Sylvain Bertrand, officier faisant partie du personnel navigant de la Garde côtière et rattaché à la Région du Québec, et actuel commandant du NGCC DES GROSEILLIERS; ajoutons que ce dernier ne se trouvait pas en mer au moment de l’accident. Tous deux ont été d’un secours précieux car ils ont aidé à bien orienter les questions et demandes de l’enquêteur principal en temps opportun et de manière productive. Ils ont apporté leur aide dans le cadre du processus d’interview des témoins et ils ont aidé à la partie évaluation et analyse de l’enquête. Ils ont fait preuve de professionnalisme et d’impartialité pendant toute la durée de l’enquête.

L’équipe d’enquête a parfois eu recours à l’aide d’experts régionaux ou techniques, hormis l’aide obtenue dans le cadre des témoignages intégrés au processus d’examen. Cette aide a été fournie par le capitaine Tony Kasprzak surintendant de Sécurité et sûreté de la flotte au bureau régional des Maritimes de la Garde côtière et par Paul Rudden, coordonnateur des services SAR maritimes au Centre conjoint de coordination de sauvetage à Halifax. Chacun d’eux nous a fait bénéficier de son expertise particulière rattachée aux services régionaux ou aux services de recherche et sauvetage.

A.4 Rapports entre le BST, la GRC et la communauté SAR

Les enquêtes menées en parallèle et concurremment ne sont pas étrangères aux Canadiens de nos jours. Le cas de L’ACADIEN II a fait l’objet de telles enquêtes en raison de la nature de la tragédie et de l’émergence de juridictions particulières résultant de lois ou de règlements spécifiques. Le contexte particulier entourant l’enquête a imposé certaines limites à l’enquête interne de la Garde côtière. Cela a amené les membres de l’équipe d’enquête à mieux connaître et respecter les divers points de vue et juridictions visées, notamment en ce qui concerne certains rôles exclusifs quant à la détermination des causes précises de l’accident. Ceci dit, même si elle devait respecter ces mandats ou autorités, cela n’a jamais empêché l’équipe d’enquête de considérer un élément ou un aspect pertinent à titre de résultat, si ce n’est la manière dont les conclusions sont présentées dans le rapport.

La réaction du BST relativement à l’accident de L’ACADIEN II a été mandatée et immédiate. Tel qu’indiqué précédemment dans l’exposition du cadre de référence, la législation canadienne exige que les conclusions en ce qui touche aux facteurs et aux causes accessoires relativement aux accidents maritimes soient réservées au Bureau de la sécurité des transports dans le cadre de ses enquêtes. En pratique, cela n’empêchait pas l’enquête interne de la Garde côtière de s’aventurer sur ce terrain ni d’en arriver à des recommandations pertinentes visant à améliorer les protocoles ou les processus opérationnels. L’obligation de respecter le mandat du BST a uniquement empêché l’équipe d’enquête de formuler des commentaires directs sur les causes de l’accident ou de produire ses constatations dans le présent rapport. En réalité, les membres des deux équipes se sont rencontrés au début du processus d’enquête, afin de se rassurer mutuellement quant au désir d’éviter toute ingérence mutuelle, et afin de discuter de la possibilité d’établir des liens de communication et de collaboration fructueux. La nomination du Contre-amiral Girouard – CAM (à la retraite) à titre d’observateur pour le ministère des Pêches et Océans a facilité ces interactions et cette collaboration. En outre, il faut bien souligner que toutes les restrictions de confidentialité auxquelles sont tenus les enquêteurs du BST ont été maintenues, ce qui signifie que bien que les constatations d’ordre technique, les impressions générales et les évaluations aient fait l’objet de discussions et d’échanges, aucune transcription, déclaration ni aucun témoignage n’ont jamais été révélées au Contre-amiral, conformément à la législation qui l’interdit. Don Eaves, le chef d’équipe du BST pour le dossier de L’ACADIEN II, rattaché à Dartmouth en N.-É., a respecté la confidentialité requise par la loi. Finalement, la capacité de partager des opinions et des évaluations a été des plus utile pour la tenue de l’enquête, et l’équipe a senti que cela servait également les objectifs du BST. Chaque rencontre a permis d’approfondir les moindres détails de même que les perspectives et la compréhension d’éléments que chaque groupe détenait. Ces rencontres ont aussi permis de corroborer et de renforcer certaines données et constatations auxquelles les deux groupes en étaient arrivées indépendamment et parfois en vertu de raisonnements différents.

La GRC menait une autre enquête en parallèle. À titre d’agent du médecin légiste de Nouvelle-Écosse, la GRC, qui était l’organisme ayant compétence pour déterminer la cause du décès des trois personnes dont le corps avait été retrouvé, a recueilli les données requises pour que le médecin légiste puisse établir son rapport. Un aspect distinct et dans une certaine mesure plus nuancé de la participation de la GRC à l’enquête réside dans le fait qu’il y avait possibilité de tenue d’une enquête criminelle advenant le cas où l’on aurait déterminé qu’une activité illégale ou une négligence criminelle avaient joué un rôle dans l’accident. Soulignons également que puisque l’un des membres d’équipage n’avait pu être localisé dans l’après-midi du 29 mars et avait été présumé noyé, une politique permanente avait alors été invoquée et le Centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) à Halifax avait transmis le cas au détachement de la GRC en Nouvelle-Écosse au titre du dossier des personnes disparues Bien qu’aucune donnée ou témoignage n’ait été fourni à la GRC ou n’ait été attendu de ses enquêteurs, il était clair pour l’équipe de la Garde côtière que tout témoignage ou toute information offerte par inadvertance pouvant concerner le spectre criminel de leur enquête devait leur être signalé, même si cela pouvait mettre en suspens leur travail concernant la sécurité. Ce seuil n’a cependant jamais été franchi et en réalité, une fois que l’équipe a recueilli suffisamment d’information pour obtenir un tableau relativement cohérent de l’accident dans son ensemble, l’enquêteur principal du service des crimes majeurs de la Section des crimes majeurs/graves de la GRC, Patrick Murphy, a été avisé par l’équipe de la GCC que cette dernière considérait, d’après son évaluation, qu’aucun élément criminel ne ressortait des données ou des témoignages recueillis. Fait à souligner, la nature suivie de l’enquête de la GRC et les communications éventuelles entre la GRC et l’équipe d’enquête de la Garde côtière ont donné lieu à des préoccupation, en effet on craignait que les officiers de la Garde côtière puissent s’incriminer eux-mêmes et les conseillers juridiques leur ont recommandé d’attendre que la GRC ait émis une déclaration indiquant que leur propre enquête était officiellement terminée avant de faire leurs témoignages. Cela a eu pour effet de retarder le processus d’interview, ce qui est compréhensible mais bien malheureux. Quoique peu souhaitable, le retard n’a pas nui globalement à l’enquête et n’a pas empêché d’établir les évaluations ou les recommandations.

Une autre activité d’examen moins apparente a été menée par le personnel du Centre conjoint de coordination de sauvetage lui-même. Tel que prescrit par le Secrétariat de recherche et sauvetage, un examen de toute activité ou de tout événement ayant nécessité une importante intervention SAR est réalisé pour évaluer le déroulement de l’événement en vue d’améliorer constamment l’ensemble du processus de coordination des événements qui sont invariablement complexes, par l’équipe de recherche et sauvetage (SAR). M. Paul Rudden du JRCC de Halifax était en charge de ce projet au nom du centre interorganismes de la Garde côtière et de l’Aviation canadienne. Sa participation aux entrevues, aux visites et à tout un éventail de processus d’analyses suivant l’événement a été d’une valeur inestimable. Sa participation lui a permis de remplir son mandat pour le Secrétariat de recherche et sauvetage et d’ajouter une autre facette à l’enquête interne de la Garde côtière.

Bien que l’observateur profane pourrait se poser des questions quant aux enquêtes multiples menées relativement à un seul accident décrit ci-dessus ou pourrait même s’y objecter, le fait demeure que les divers aspects abordés ne sont pas constamment des doubles emplois et qu’ils représentent un éventail de points de vue indépendants qui comportent des chevauchements appropriés et valables. Ces diverses enquêtes constituent un processus à ramifications multiples raisonnablement efficace et souvent mandaté visant à garantir que le système va en arriver à une série de constatations et de recommandations de qualité. Les perspectives envisagées étaient différentes, souvent liées à la culture d’entreprise de l’organisation et parfois uniques. Chacune des perspectives a contribué à ajouter une facette à l’assemblage de données requises pour comprendre ce tragique accident. La comparaison des notes a été faite subséquemment de manière professionnelle et discrète; et lorsque la loi l’interdisait, la ligne n’a pas été franchie. Les enquêtes respectives ont été menées de manière indépendante et leur mandat a été respecté, ce qui n’a pas empêché une excellente collaboration et des échanges fructueux entre les équipes concernées. Au bout du compte, il en a résulté un meilleur produit par comparaison au travail qui aurait été accompli si un seul organisme l’avait réalisé.

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