Chapitre 6 — Observations et recommandations

Les parties précédentes de ce rapport ont fourni le contexte, des précisions et l’analyse des événements qui ont entouré le chavirement de L’ACADIEN II. Les paragraphes qui suivent visent à effectuer un survol des principales préoccupations soulevées ci-dessus et à déterminer les recommandations particulières qui méritent d’être étudiées dans la foulée des événements du 28 et 29 mars. Les recommandations sont réparties en trois sections : celles concernant l’exécution du remorquage la nuit du 28 au 29 mars et les politiques relatives au remorquage; les enjeux d’ordre organisationnel et en troisième lieu les enjeux qui dépassent le cadre de référence pour ce rapport mais dont la Garde côtière devrait tenir compte.

6.1 Exécution du remorquage et politique de remorquage de la Garde côtière canadienne

Il ne fait aucun doute que la Garde côtière va continuer d’effectuer des remorquages. Que la confiance des organisations ait été ébranlée à la suite de l’accident de L’ACADIEN II, cela est fort compréhensible mais les aléas de la vie en mer peuvent exiger à nouveau le remorquage d’un petit navire, et parfois dans les glaces. Nous devons établir une politique de remorquage claire, rigoureuse et concise assortie d’un guide cohérent et détaillé à l’intention des exploitants. En parallèle, et à titre de processus complémentaire, une évaluation des aptitudes, de la formation et de l’équipement en place utilisé actuellement et celui jugé nécessaire pour les opérations futures, devrait être menée. La capacité du personnel navigant de la Garde côtière d’effectuer un remorquage n’est pas remise en question. Cependant, les directives, les attentes et la politique des gestionnaires communiquées par les hauts dirigeants aux gestionnaires des situations d’urgence et par la suite aux membres d’équipage en mer sont souvent incohérentes dans le contexte actuel.

Les recommandations suivantes découlent de cette observation :

1. La Garde côtière doit réaliser un examen exhaustif des politiques, des processus, de la formation et de l’équipement relatifs au remorquage. Les domaines suivants devraient être abordés :

• 1.  L’élaboration et la prestation d’une politique de remorquage unique, s’appliquant à l’ensemble de la Garde côtière et se rapportant à une multitude de documents de référence pertinents, y compris des publications d’orientation clés comme le manuel du Secrétariat SAR, qui décrit les attentes relativement aux interventions SAR, à l’aide humanitaire (AH) et aux situations non-SAR et à celles ne nécessitant pas de l’AH.
• 2.  L’établissement de directives claires relativement aux procédures de matelotage, aux normes et techniques requises dans le cas de remorquage, tout en laissant de la place aux mesures autres que celles prévues par les directives que doivent prendre les exploitants en raison des conditions qui règnent sur les lieux, selon le jugement du commandant sur place. Par exemple, dans le cas de remorquage de petits navires par des gros navires de la Garde côtière, comme cela a été le cas de L’ACADIEN II, les lignes directrices et la marche à suivre par défaut devraient exiger que le navire remorqué réduise son équipage à l’absolu minimum pour permettre l’exécution du remorquage en toute sécurité. Cela permettrait de tenir compte des risques considérables encourus lorsqu’il y a des écarts importants entre les dimensions et la puissance des navires. De telles lignes directrices et marche à suivre par défaut ne peuvent jamais devenir des absolus blanc sur noir, mais peuvent servir à faire état de préoccupations, à favoriser les communications et la collaboration entre les marins afin d’atténuer les risques. Même si les lignes directrices par défaut sont claires, les conditions qui prévalent doivent toujours servir à se forger une opinion et à déterminer les mesures à prendre;
• 3.  En consultation avec les intervenants, il faudrait procéder à un examen des méthodes de matelotage, de la formation, de la technologie, de l’équipement et des apparaux disponibles et pertinents pour les futures activités. Cet effort devrait comprendre de façon implicite une évaluation de l’efficacité de technologies récentes ou émergentes comme le tensiomètre, les mécanismes de crochet permettant de laisser filer le câble et les mécanismes à dégagement rapide. En outre, il faudrait contribuer à l’établissement de manuels modernes, cohérents et reconnus et listes de vérification;
• 4.  En guise de suite aux travaux accomplis par l’architecte naval, des travaux de recherche et développement doivent être menés et plus particulièrement des calculs en matière d’architecture navale, des essais en cuve d’eau et des essais en conditions réelles en vue de mieux délimiter les paramètres de sécurité des remorquages et de mieux en comprendre la dynamique, dans un environnement de glaces ou non. Cet ensemble de connaissances devrait permettre de mieux circonscrire les marges des procédures d’exploitation sécuritaire comparativement à la littérature et la base de connaissances professionnelles actuelles. L’étude des conséquences des disparités entre les dimensions relatives des navires lors des opérations de remorquage présentent un intérêt particulier car elle fournira aux exploitants une meilleure connaissance des courbes de facteurs de risques et plus particulièrement du point à partir duquel ces courbes de risques croissent de façon exponentielle ainsi que les moyens éventuels pour atténuer certains dangers spécifiques;
• 5.  Tant que les travaux susmentionnées n’auront pas été entrepris et réalisés, une politique provisoire de remorquage et d’appui à la flotte de phoquiers devrait être établie et annoncée avant la saison de chasse 2009.

6.2 Enjeux organisationnels

L’examen de quatre volets clés est nécessaire pour élaborer des recommandations liées aux éléments organisationnels de cette tragédie dont il faut tirer des leçons. Ces volets sont les suivants :

• les méthodes, technologies et protocoles en vue des communications et de la connaissance de la situation.
• la notion de champs de compétence;
• la capacité de l’organisation d’établir un processus interdisciplinaire de première ligne relativement détaillé visant l’allocation des ressources en fonction de la gestion des risques, y compris le déploiement préalable des ressources SAR pour les pêches;
• l’apprentissage organisationnel.

Les recommandations suivantes découlent de cette observation :

2. La Garde côtière devrait tout mettre en œuvre pour appliquer des méthodes technologiques lui permettant de fournir une « image commune des opérations_».

Le ministère des Pêches et des Océans dans son ensemble et la Garde côtière canadienne en particulier, doivent assumer de nombreuses tâches en dépit de leurs ressources limitées. Ces deux entités ne peuvent donc plus se permettre que leurs unités en mer, les exploitants des centres d’urgence ou les principaux gestionnaires de ressources ignorent dans une large mesure les données précises sur les navires qu’ils sont censés superviser et protéger, et encore moins ignorer la position en temps réel de ses propres ressources en navires du gouvernement fédéral. Il faudrait établir dès que possible un tableau commun des opérations en temps réel, fondé sur l’utilisation du SIA (Système d’identification automatique) et la technologique par satellite et comportant des données superposées de géomatique et de climatologie, ce qui permettrait de mieux connaître la situation en mer et de favoriser la prise de décisions.

3. La Garde côtière devrait réévaluer le recoupement des champs de compétence dans les eaux de la côte Est relevant de sa compétence

Décrite par certaines personnes de l’organisation comme une tour de Babel, il faudrait procéder à de nouveaux calculs et réorganiser le découpement des limites des champs de compétence établies dans la région géographique Québec-Maritimes-Terre-Neuve en fonction de leurs effets sur les opérations. Bien que de nombreux facteurs pertinents, tant géographiques que politiques et historiques expliquent cet état de fait, il faudrait désormais mettre l’accent sur la priorité à accorder aux clients, à la sécurité et la mobilité en mer de manière à disposer d’une organisation plus cohérente et plus efficace que celle qui existe actuellement. Il faudrait également établir un ensemble de protocoles convenus pour l’échange de renseignements, le chevauchement des secteurs des opérations, les autorités et les responsabilités. Des mécanismes permettant de déterminer les mouvements de chaque navire dans chaque domaine de compétence, qu’il s’agisse de limites géographiques ou fonctionnelles, doivent être établis.

4. La Garde côtière devrait améliorer ses processus de planification organisationnelle et de gestion du risque relatifs à la surveillance de ses activités sur la côte Est

Des discussions avec des employés régionaux et une comparaison des divers processus de planification utilisés nous amènent à conclure que le temps est venu de considérer l’établissement de processus interdisciplinaires d’évaluation du risque, de planification et de prise de décisions plus dynamiques et inclusifs. Ces processus permettraient d’accroître nos connaissances, de gérer en fonction des changements qui surviennent et de répartir de manière appropriée les ressources limitées qui sont disponibles. Peu importe les structures ou limites organisationnelles qui sont en place ou qui vont être établies éventuellement au cours des années à venir, il faudrait établir une capacité opérationnelle et fonctionnelle tenant compte des enjeux régionaux particuliers, de l’environnement et du statut économique allant au-delà de ce qui existe actuellement. Cela devrait être motivé par le désir d’assurer un niveau d’interventions proactives ou de capacités réactives plus élevées par opposition aux processus souvent réflexifs et hautement spécialisés ou aux processus cloisonnés utilisés à l’heure actuelle.

Toutes les organisations participantes, à partir de la haute direction, des centres d’opérations, des JRCC au service d’ingénierie, y compris les groupes d’intervenants selon le cas, devraient être considérées comme des partenaires durant le processus d’élaboration de plans, de l’étude des situations d’urgence, du positionnement préalable de ressources en cas d’événements à risque ou de gestion de problèmes réels. Un modèle souple pertinent pourrait être utilisé à quatre échelles : locale, régionale, zonale et nationale et pourrait être adapté aux perspectives de chaque niveau et aux exigences de chaque situation.

5. La Garde côtière devrait promouvoir le concept de consignation de registres et d’analyse ainsi que la valeur des leçons professionnelles apprises.

Bien que cela ne fasse pas partie du contexte de l’accident en tant que tel, la caractéristique suivante a été perçue tout au long du processus d’enquête : la capacité de tenue de dossiers et d’analyse des incidents et des accidents de même que le partage des leçons apprises dans l’ensemble ne semble pas une réalité de la culture d’entreprise de la Garde côtière. Bien que les dispositifs d’enregistrement audio et vidéo digitaux soient omniprésents dans la société canadienne en général et dans les entreprises, la Garde côtière ne les utilise pas de façon cohérente en mer et aucune politique ne prescrit leur utilisation de manière officielle et obligatoire. Cela représente autant d’occasions manquées de reconstitution et d’analyse d’accidents et d’incidents et bien des leçons à tirer sont ainsi perdues. La Garde côtière ne dispose donc pas de l’outil professionnel que constitueraient les analyses, le partage des leçons apprises et la compilation des renseignements acquis dans une base de données commune.

Le fait d’instaurer dans la culture de la Garde côtière l’importance de tenir les registres, d’utiliser des outils modernes comme les dispositifs d’enregistrement audio et vidéo, de réaliser des analyses par la suite et d’établir un dialogue professionnel devrait représenter un geste conscient dans un contexte de changement de programme. Une organisation dynamique qui reconnaît le contexte de risques dans lequel elle doit travailler, chaque jour de l’année, sait tirer parti des leçons apprises et promouvoir le dialogue relativement aux réussites, aux accidents évités de justesse et aux événements qui ont mal tourné. La valeur de systématiser un tel processus qui fait en sorte qu’une personne n’est pas obligé de faire une multitude d’erreurs pour en tirer des leçons ne peut être sous-estimée.

6.3 Considérations dépassant le cadre de référence de l’enquête et l’autorité de la Garde côtière

Ce segment des recommandations touche à des aspects qui ne sont pas visés spécifiquement par le cadre de référence de l’enquête mais qui sont considérés dignes de mention dans le rapport final.

La Garde côtière canadienne est un organisme de service spécial qui fait partie du ministère des Pêches et des Océans. Sa structure, ses pouvoirs et ses responsabilités ont connu bien des changements depuis le milieu des années 1990. Lorsqu’il s’agit d’évaluer le large éventail de facteurs qui entraient en jeu au moment de l’accident de L’ACADIEN II, il est évident que certains enjeux dont la Garde côtière assumait la responsabilité cette nuit-là, ne font pas partie de sa sphère de compétence et que cette dernière ne peut les modifier ou les résoudre. Parmi les trois recommandations qui suivent, l’une représente un aspect pour lequel la Garde côtière est en mesure d’agir dans le cadre de son mandat. Les deux autres recommandations représentent des enjeux qui ont des répercussions nettes sur les responsabilités et les ressources de la Garde côtière, mais qui ne relèvent pas de la compétence de la Garde côtière mais plutôt de la compétence d’autres organismes fédéraux.

Voici les recommandations qui résultent de cette observation :

6. La Garde côtière devrait renouveler et raviver son engagement après de sa clientèle.

La Garde côtière devrait viser tous les clients répartis sur le littoral Est du Canada et se concentrer sur deux objectifs clés : bien informer le grand public et le secteur de l’entreprise privée sur les rôles, les capacités et les limites et les rôles actuels de la flotte fédérale et s’efforcer de dégager les tendances et attentes communiquées par ces clients. Voici les aspects que devraient viser cet engagement :

• 1.  il faudrait indiquer l’état de la flotte et des autres actifs de la Garde côtière et les plans au chapitre de la construction de nouveaux actifs;
• 2.  il faudrait mentionner quelles sont les politiques existantes et les contraintes réelles liées à la prestation de services d’assistance dans les situations nécessitant une intervention SAR et les situations non-SAR, y compris les enjeux liés aux risques, le matelotage, l’équipement et les communications;
• 3.  il faudrait resserrer les liens entre la Garde côtière et les divers navigateurs sur les voies navigables, notamment les plaisanciers, les pêcheurs et les grandes flottes commerciales. Cela permettrait d’améliorer le degré de compréhension mutuelle et d’uniformiser le jargon utilisé, les termes techniques et la terminologie en général qui n’est pas toujours évidente de nos jours;
• 4.  il faudrait accorder une attention spéciale aux opérations dans les glaces, au soutien apporté par la Garde côtière et aux attentes à cet égard. En outre, il faudrait se pencher sur la manière dont les divers intervenants des organismes fédéraux, qu’il s’agisse des climatologues, des équipes de conservation ou du Secrétariat de recherche et sauvetage, pourraient apporter de l’aide aux entreprises qui mènent leurs activités légales dans les glaces d’une façon plus cohérente que ce qui est accompli actuellement.

7. La Garde côtière devrait proposer une réorganisation et un partage cohérents des compétences interministérielles dans les eaux de la côte Est du Canada et y participer.

À titre de corollaire à la recommandation 3 susmentionnée, la présente recommandation vise à reconnaître le fait que la Garde côtière n’accomplit pas ses activités en vase clos et que d’autres organismes ont des intérêts et une compétence dans cette grande région. Pour qu’elle soit efficace, cette réorganisation devrait tenir compte des autres domaines de compétence et viser à mieux délimiter les limites des champs de compétence à cette échelle. Des liens avec les partenaires de l’extérieur du ministère devraient être établis afin de servir de source de motivation et de collaboration.

8. La Garde côtière devrait proposer un examen du processus de réglementation, des normes et du régime d’inspection concernant les navires exploités dans les glaces à ses partenaires qui font autorité dans les divers ministères visés.

Sans crainte de se tromper, on peut affirmer que tous les intervenants consultés ont émis des commentaires unanimes à ce propos. Les marins, les officiers navigants, les phoquiers, les professionnels du remorquage et leurs employés ont tous admis qu’il s’agit de facteurs de vulnérabilité qui compromettent la sécurité en mer. Bien que les responsabilités en matière de réglementation ne relèvent pas de la compétence de la Garde côtière mais relèvent en grande partie de Transports Canada, d’autres ministères et d’organismes du secteur des pêches, les témoins nous ont fait part de leur grande préoccupation à cet égard et nous ont fortement suggéré d’aborder ce sujet dans le présent rapport.

Tel qu’indiqué précédemment, la Garde côtière devrait s’efforcer d’amorcer un processus d’examen de la navigation dans les glaces du point de vue de la participation et des pratiques. Ces travaux viseraient tout l’éventail de navires exploités dans les glaces et les méthodes grâce auxquelles la Garde côtière a réussi ou non à influer sur les normes et les pratiques coordonnées par d’autres organismes et ministères au cours des dernières années, ce qui mettrait essentiellement en lumière tout décalage entre les responsabilités et les autorités.

Il pourrait s’avérer intéressant d’établir éventuellement un barème encadrant l’accès aux eaux recouvertes de glaces ou encombrées par les glaces, peu importe le type de navires ou le type d’activités. Ce barème serait axé sur les conditions réelles du régime de glaces; il permettrait de déterminer consciemment les dimensions et la robustesse d’un navire en fonction des défis, des risques et des dangers du travail dans les glaces et ferait en sorte que ces caractéristiques deviennent une condition d’accès aux eaux recouvertes de glaces ou encombrées par les glaces. Ce barème s’apparenterait en quelque sorte au régime des glaces utilisé actuellement pour l’Arctique. Les enjeux de sécurité et environnementaux peuvent faire partie des critères quantitatifs utilisés au même titre que les critères d’ordre commercial, les quotas et les permis. Il est vital que les intervenants participent à cette initiative, bien qu’ils ne soient pas tous en faveur des normes de sécurité obligatoires.

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