5.2 Évaluation des facteurs systémiques

Certains facteurs qui ont conduit aux événements de la nuit du 28 au 29 mars valent la peine d’être débattus et entrent dans la catégorie des facteurs organisationnels ou systémiques. Aucun de ces facteurs ne peut être directement décrit comme l’une des causes, mais le fait d’aborder une partie ou l’ensemble de ces facteurs peut certainement avoir un caractère de prévention. Ces facteurs pourraient toucher un certain nombre de juridictions, dont quelques-unes à l’extérieur de la Garde côtière, du ministère des Pêches et des Océans ou même du ministère des Transports. Il vaut la peine d’examiner tous ces facteurs et d’assurer une liaison avec les partenaires ministériels

L’examen de la réglementation canadienne visant la construction des navires exploités dans les glaces a révélé que seuls les navires participant à la chasse aux phoques étaient visés par des normes réglementaires précises, du moins jusqu’en 1983. Il n’existe aucune norme s’appliquant aux navires de transport général ou aux navires commerciaux exploités dans les glaces, que ce soit de façon occasionnelle ou constante, notamment les traversiers et les remorqueurs.

Réglementation régissant la construction et l’inspection des navires utilisés pour la chasse aux phoques

Deux aspects de la réglementation s’appliquent aux circonstances entourant la tragédie de L’ACADIEN II et à la chasse aux phoques menée cette année; soit la valeur des règles en vigueur et l’efficacité du régime d’inspection visant à assurer la conformité. Aucun de ces deux aspects ne relève de la responsabilité de la Garde côtière, bien que ce soit les actifs et ressources de la Garde côtière qui réalisent les interventions, et que ces ressources sont celles utilisées lorsque les limites des règles établies et du régime d’inspection font en sorte que les choses tournent mal.

La chasse aux phoques menée cette année dans le golfe du Saint-Laurent a été des plus décevantes, aux dires des phoquiers eux-mêmes, des employés du JRCC et du personnel navigant de la Garde côtière. Les petits phoquiers comme L’ACADIEN II et le MADELINOT WAR LORD qui ont fait l’objet d’interventions SAR durant cette fin de semaine n’auraient jamais dû être autorisés à chasser dans de telles conditions de glaces, au risque de se heurter aux glaces et de subir de lourds dommages ou pire encore. Par ailleurs, si on les autorise à chasser dans des conditions similaires à celles éprouvées cette année, il faudrait accroître l’appui qu’on leur accorde. Il n’est pas certain que l’examen des statistiques résultant de l’inspection des phoquiers qui naviguent dans les glaces révèle une tendance au chapitre des dommages subis. Il est clair que l’aspect de la dimension des navires et des normes de construction doit faire l’objet d’examens ultérieurs.

Règlement sur la construction des phoquiers

Le règlement précité est entré en vigueur en novembre 1954 et visait la construction et l’inspection des navires utilisés pour la chasse aux phoques. Il a été révoqué en 1993 car TC a alors déterminé qu’il était désuet. Le Résumé de l’étude d’impact de la réglementation mentionnait que des modifications législatives avaient rendu le règlement inutile étant donné que les exigences étaient déjà comprises dans des politiques administratives ou d’autres règlements et que les changements technologiques faisaient en sorte qu’il était dépassé.

Le règlement comprenait des exigences spéciales s’appliquant aux navires en bois en matière de renforcement de la coque afin de résister à la pression et au frottement des glaces et exigeait que les navires en acier soient construits conformément aux règles reconnues de la société de classification s’appliquant aux navires exploités dans les glaces. De plus, il comprenait des exigences concernant le renforcement du gouvernail et de l’étambot, une augmentation du diamètre de l’arbre porte-hélice et de l’hélice et une disposition spéciale relative aux soupapes d’entrée du circuit d’eau de refroidissement et de décharge à la mer. Finalement, il exigeait que les navires soient inspectés chaque année en cale sèche.

Règlement sur l’inspection des petits bateaux de pêche

La chasse aux phoques est considérée comme une activité de pêche commerciale, ce qui veut dire que les navires utilisés pour cette chasse sont maintenant assujettis au Règlement sur l’inspection des petits bateaux de pêche de la Loi sur la marine marchande du Canada. Le règlement ne contient aucune disposition concernant les risques de dommages dans le cas des navires qui naviguent dans les glaces, notamment durant la chasse aux phoques. La plupart des bateaux de pêche utilisés pour la chasse aux phoques sont construits en bois, en fibre de verre ou d’une combinaison des deux matériaux. Quelques-uns de ces bateaux sont construits en acier ou en aluminium. Habituellement, leurs coques, leurs arbres porte-hélice, leurs hélices et leurs gouvernails ne sont pas renforcés pour naviguer dans les glaces, car ils ont été conçus pour pêcher en eau libre et modifiés temporairement pour la chasse. Voici un passage pertinent du rapport du BST sur le naufrage du JUSTIN M le 29 mars 2005 :

La navigabilité est l'état d'un navire apte à prendre la mer ou un plan d'eau accessible aux navires. Un navire ne doit prendre la mer que s'il est en état de navigabilité. Ce caractère lui est reconnu, après visite et contrôle de la part de l'autorité maritime, par les titres qui garantissent qu'il satisfait aux normes de construction et de sécurité. Le navire doit avoir été construit, équipé et armé en personnel de façon à pouvoir faire le travail pour lequel il est destiné.

Le fait que des bateaux de pêche aux Îles de la Madeleine servent pour la chasse aux phoques, durant la période hivernale dans des eaux recouvertes de glaces, est connu de la Sécurité maritime de Transports Canada. Les bateaux de pêche qui œuvrent dans l'industrie de la pêche ne sont pas conçus ni même renforcés pour naviguer dans des eaux recouvertes de glaces. Il semble que cette pratique soit tolérée par la Sécurité maritime de Transports Canada.

Il est à noter que la coque de L’ACADIEN II avait été renforcée pour naviguer dans les glaces. La robustesse du gouvernail, dont la modification de renforcement n’est pas confirmée, semblait simplement inadéquate pour les conditions dans lesquelles le navire était exploité⁷⁹.

Statistiques pour 2007-2008

Durant l’hiver 2007-2008, 43 interventions SAR ont été réalisées relativement à des navires utilisés pour la chasse aux phoques, lors de ces interventions 4 navires ont subi des dommages et ont coulé et un autre a été abandonné. Il est bon de noter que les scénarios de dommages ne sont pas tous déclarés dans le système SAR.

Le rapport d’enquête du BST sur le naufrage du JUSTIN M indique ce qui suit :

Pendant les mois de mars, avril et mai de 1990 à 2005, soit 48 mois de chasse au phoque, 227 événements survenus à des bateaux de pêche naviguant dans les glaces ont été déclarés par l'entremise des stations radio de la GCC. La majorité des cas concernaient des avaries à la coque. Bien qu'on ne compte aucune perte de vie, 21 bateaux ont été perdus. L'enquête a révélé que de nombreux autres incidents ne sont pas déclarés.

Surveillance par le ministère des Pêches et des Océans

La chasse aux phoques est étroitement surveillée et très réglementée. Les agents des pêches surveillent les activités de chasse aux phoques sur la glace, veillent au respect de pratiques de chasse sans cruauté et appliquent la réglementation et les conditions d’octroi des permis. Ils assurent la surveillance de la chasse aux phoques à l’aide de patrouilles aériennes, de patrouilles en mer, d’inspections des navires à quai aux points de déchargement et d’inspections, aux points d’achat et aux installations de traitement. Le ministère des Pêches et des Océans réglemente aussi le nombre de permis de chasse aux phoques, alloue des quotas, limite la taille des navires utilisés et établit les dates de début et de fin de la saison annuelle de chasse aux phoques. Deux méthodes combinées, soit la reconnaissance aérienne et les bouées de l’Advanced Research and Global Observation Satellite (ARGOS) déployées par le secteur des Sciences du MPO, servent à repérer le troupeau de phoques. Ces données sont transmises aux bureaux de Gestion des pêches et de l’aquaculture à des fins d’affectation des ressources, de conservation et de protection, et sont par la suite communiquées sur demande aux chasseurs et aux détenteurs de permis d’observation, à différents niveaux de détails et de précisions en fonction des besoins.

Appui de la Garde côtière canadienne à la chasse aux phoques

La Garde côtière doit appuyer tous les types d’activités légales de commerce en mer, y compris les activités de pêche et de chasse aux phoques. En tant qu’organisation, son rôle consiste essentiellement à assurer une utilisation sûre des voies navigables canadiennes et à assurer le bon déroulement des activités économiques canadiennes dans nos eaux. Cette responsabilité s’étend à divers objectifs et à diverses missions qui comprennent la souveraineté, les opérations SAR, la recherche et l’entretien des aides à la navigation, entre autres. Les ressources disponibles et les exigences imposées par les nouvelles priorités déterminent le type et la durée des efforts déployés pour chaque activité.

En examinant la question de l’appui de la Garde côtière, particulièrement en ce qui concerne la chasse aux phoques, il est pertinent de souligner les frustrations d’un certain nombre d’intervenants. Pour une partie de la communauté à tout le moins, les attentes en matière de services ne semblent pas avoir été comblées au cours des dernières années. Parmi les points qui posent problème, mentionnons la constance et la durée de la présence des navires de la Garde côtière, le partage de l’information et les niveaux réels d’aide apportée par les services d’escorte. Il semble que des communications inadéquates, du moins selon la description qu’en ont fait certains phoquiers des Îles de la Madeleine abordés dans le cadre de la présente enquête, font en sorte que les phoquiers se demandent pourquoi on les dirige vers un secteur en particulier, et pourquoi les navires de la GCC ignorent où se trouve le troupeau principal de phoques. Essentiellement, les chasseurs se demandent si la Garde côtière et le ministère des Pêches et des Océans sont là, du moins en partie, pour les aider et encourager la chasse.

Déglaçage

Les conditions météorologiques difficiles de l’hiver dans l’Atlantique peuvent représenter un défi de taille pour les navires qui naviguent sur la côte Est du Canada. Il n’est pas rare de rencontrer de la glace de deux mètres d’épaisseur et des crêtes de six mètres de hauteur sur la côte Nord-Est de Terre-Neuve et dans le golfe du Saint-Laurent Les brise-glaces de la Garde côtière canadienne fournissent des services à des navires de diverses catégories en eaux canadiennes, y compris dans le golfe du Saint-Laurent. Afin de réduire les risques, les brise-glaces escortent les navires et organisent des convois à travers les eaux encombrées par les glaces, ils libèrent les navires pris dans les glaces, ils maintiennent les chenaux de navigation dégagés dans la banquise côtière et ils demeurent en attente dans des secteurs où ils ont des chances de recevoir des demandes d’escorte. Durant la saison des glaces, les brise-glaces de la Garde côtière fournissent un appui secondaire à d’autres programmes du ministère des Pêches et des Océans et de la Garde côtière canadienne, notamment :

• des équipes de recherche et de sauvetage dans les eaux recouvertes de glace et des équipes d'intervention dans les cas d'urgences maritimes;
• la prestation de services à la navigation maritime dans les eaux recouvertes de glaces, c’est-à-dire la réinstallation des bouées à espar pour baliser les chenaux de navigation;
• un appui aux programmes des Sciences et de Conservation et Protection.

La Garde côtière canadienne reçoit de nombreuses demandes d’aide de la part de navires durant la chasse aux phoques. Les priorités du programme de déglaçage sont indiquées ci-dessous, conformément à la politique, et doivent être envisagées dans un contexte opérationnel au moment de la prestation du service :

• tous les cas urgents ou de détresse sont traités en priorité;
• les demandes relatives aux services de traversiers fournis en vertu des conditions de la Confédération sont prioritaires; la Garde côtière canadienne accorde aux autres services de traversiers la priorité qu’elle juge appropriée;
• les navires qui transportent des cargaisons vulnérables (cargaisons présentant des risques de pollution, marchandises dangereuses ou périssables) et navires transportant des marchandises essentielles à la survie de certaines localités;
• le trafic maritime et les bateaux de pêche.

Les navires de la Garde côtière canadienne affectés aux pêches aident souvent des navires à se déplacer dans les champs de glace afin de se rapprocher du troupeau de phoques et d’autres navires utilisent la voie ainsi dégagée pour se déplacer. Comme tout autre navire de la Garde côtière canadienne, les navires affectés aux pêches peuvent également réaliser des interventions SAR au besoin. Lors de la saison de la chasse aux phoques de 2008 dans le golfe du Saint-Laurent, la Garde côtière canadienne avait affecté un navire (le NGCC DES GROSEILLIERS) pour appuyer les agents des pêches dans leur rôle d’application de la loi, qui les oblige à se rapprocher du troupeau de phoques afin de surveiller les activités de chasse.

Navires SAR

Les navires SAR primaires ou navires spécialisés dans la recherche et le sauvetage sont des navires spécialement conçus, équipés et armés dont les opérations SAR sont la principale responsabilité. Ces navires sont positionnés à des endroits où les risques d’incidents SAR sont élevés. Les navires SAR multitâches constituent un autre type de navires de la Garde côtière canadienne qui sont chargés de l’exécution du programme SAR et d’au moins un autre programme opérationnel. Ils doivent demeurer dans une zone SAR spécifique lorsqu’ils reçoivent des tâches multiples reliées au programme SAR et ils doivent respecter toutes les normes opérationnelles SAR. Les navires multitâches permettent d’accroître l’efficacité tout en réduisant, dans une certaine mesure, les coûts d’exploitation pour le gouvernement.

Le 28 mars, voici quelles étaient les ressources de la Garde côtière canadienne dans la région du golfe du Saint-Laurent :

• Deux bateaux de sauvetage SAR sur la côte sud de Terre-Neuve et un autre sur la côte Est du Cap-Breton;
• Trois navires multitâches à long rayon d’action : deux affectés aux opérations SAR et aux opérations dans les glaces (le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER et le NGCC GEORGE R. PEARKES) et un autre affecté aux opérations dans les glaces (le NGCC EDWARD CORNWALLIS);
• Un brise-glace moyen (le NGCC DES GROSEILLIERS) affecté aux opérations de Conservation et protection (chasse aux phoques) et aux opérations SAR;
• Un brise-glace lourd (le NGCC LOUIS S. ST-LAURENT) affecté aux opérations SAR et aux opérations dans les glaces.

Centres de sauvetage

Les JRCC/MRSC sont chargés de la planification, de la coordination, de l’exécution et du contrôle des opérations SAR. Les JRCC/MRSC disposent d’un personnel ayant suivi une formation poussée, de plans opérationnels détaillés et d’un système de communication efficace. Lorsqu’un JRCC/MRSC est informé qu’une personne se trouve en danger, le coordonnateur des opérations SAR commence à organiser le sauvetage. Tous les renseignements disponibles sur les personnes en danger sont recueillis et consignés et les positions des ressources pouvant apporter de l’aide dans le secteur de l’accident sont déterminées. Les coordonnateurs des opérations SAR reçoivent une formation afin d’évaluer les différentes situations et d’envoyer les ressources les plus aptes à intervenir lors d’un accident en particulier. Dans le cas d’accidents complexes et majeurs, on fait souvent appel à de nombreuses ressources dont la priorité est de sauver la vie et la personne.

Le degré et le type d’urgence, les ressources disponibles et l’endroit où s’est produit l’incident sont tous des éléments clés qui aident à déterminer le type d’intervention dans une situation donnée. Voici le type d’alertes les plus fréquentes reçues des pêcheurs professionnels :

• des incendies, des navires qui prennent l’eau ou qui s’échouent et dont la coque est endommagée;
• des urgences médicales;
• une personne à la mer;
• un navire qui n’arrive pas à destination, qui ne retourne pas à l’heure prévue au port ou qui de manière générale est considéré en retard;
• d’autres situations d’urgence, mais souvent évitables comme la désorientation, les défaillances mécaniques, les problèmes de gouverne et le manque de carburant.

Incidents non critiques

Les accidents maritimes ne mettent pas toujours en jeu la vie de personnes. Chaque situation doit être évaluée attentivement et doit être traitée au cas par cas puisqu’une situation qui semble anodine peut dégénérer et se transformer en situation de vie ou de mort. Le coordonnateur des sauvetages doit exercer son jugement dans chaque cas, et si de l’assistance est requise, il doit prendre en considération les options suivantes :

• vérifier que toutes les tentatives ont été faites par le navire pour obtenir une aide commerciale;
• prêter assistance au navire désemparé pour l’obtention d’une aide commerciale;
• affecter des ressources SAR pour prêter assistance si aucune aide commerciale n’est disponible et/ou s’il est déterminé qu’un accident est sur le point de devenir une situation de détresse;
• si le remorquage est nécessaire, remorquer le navire à la zone de refuge la plus proche et être libéré conformément à la politique nationale de remorquage SAR et au Manuel de sécurité de la flotte de la Garde côtière canadienne.

Le manuel SAR national comporte des observations particulières relativement aux incidents ne représentant pas un cas SAR et relativement au remorquage. En voici quelques extraits à cet égard :

ASSISTANCE AUX BATEAUX DÉSEMPARÉS OU ABANDONNÉES

7.14 Les unités de recherche et sauvetage (SRU) fournissent souvent leur aide lors d’opérations non liées directement à un incident de recherche et sauvetage (SAR); si elles ne le faisaient pas, des vies pourraient être menacées et les personnes en cause pourraient être aux prises avec de graves difficultés. On peut donner comme exemple de types d’aides fournie : le remorquage, le pompage de l’eau, la lutte contre les incendies et l’escorte. Sous réserve des priorités SAR et du paragraphe 7.15, le centre de coordination de sauvetage ou le centre secondaire de sauvetage maritime devraient faciliter la participation des SRU dans ces types d’opération, et donner une classification appropriée à l’activité.

NOTA : Les navires ou autres embarcations abandonnés durant un incident SAR peuvent nécessiter l’assistance de SRU jusqu’à ce que les propriétaires ou autres organismes intéressés les prennent en charge.

7.15 Les activités SAR effectuées en vertu du paragraphe ci-dessus doivent être conformes à la politique de remorquage de la Garde côtière canadienne, s’il y a lieu (voir Annexe 7A); en aucun cas, ne doivent-elles être effectuées de façon à faire concurrence aux entreprises commerciales de sauvetage. Toutefois, il faut reconnaître que, dans chaque région de sauvetage, un grand nombre de secteurs sont éloignés et isolés et qu’il n’y existe pas d’entreprise commerciale de sauvetage qui pourrait intervenir en cas d’incident.

Les limites de la structure régionale et organisationnelle

Les limites fonctionnelles et spatiales qui existent dans toute structure organisationnelle sont inévitablement le résultat d’événements survenus et de décisions prises dans le passé. Les réorganisations gouvernementales des années 1990 ont largement façonné la structure actuelle de la Garde côtière, du ministère des Pêches et des Océans et des autres organismes concernés par les affaires maritimes en général. Le choc organisationnel de la fusion et les vagues de remaniement qui se sont produits au cours de cette décennie ont amené une philosophie du changement et une évolution constante des activités et fonctions multiples en vue de l’atteinte d’un équilibre, souvent en réaction à des changements constants dans les besoins en matière de services.

Figure 19 : Recoupement des champs de compétence des organisations en ce qui concerne les activités du ministère des Pêches et des Océans

Dans le cas des organisations qui ont eu une influence sur les événements ayant mené à l’accident de L’ACADIEN II le 29 mars et la suite des événements, il est clair que de nombreux éléments et bureaux, pour ne pas dire plusieurs ministères, ont participé au transfert de l’information, à la prise de conscience des événements en cours, aux communications et aux décisions. Si l’on porte notre attention à la zone où les événements sont survenus, la carte de la figure 19 illustre la complexité du modèle organisationnel utilisé pour superviser et gérer les événements durant cette nuit occupée. Bien que la carte ne représente pas tous les organismes concernés, le tableau illustre tout de même un problème de découpage et de cohérence. Des facteurs fonctionnels, géographiques, naturels, politiques (responsabilités provinciales) et même linguistiques entrent en jeu. Il y a des raisons de se demander si on répond aux préoccupations de la manière la plus efficace. Assurément, les préoccupations ne sont pas toutes traitées de manière holistique et systémique en raison des cloisonnements existants.

Le concept de zones est populaire dans le contexte de la côte Est afin de considérer les questions à une plus grande échelle. En réalité, cette perspective peut convenir dans certains cas au niveau de la gestion, particulièrement d’un point de vue national, malheureusement, comme l’a confirmé la majeure partie des entrevues réalisées⁸⁰, de manière générale, ce concept n’a pas réussi à fonctionner au niveau de travail de l’organisation, au niveau de chaque programme ou des bureaux locaux. Entre autres exemples liés au présent accident, mentionnons la confusion qui régnait entre le bureau des glaces de Québec et le bureau des glaces de Dartmouth, qui ignoraient à quel navire et à quel moment le NGCC DES GROSEILLIERS fournissait de l’aide et une discordance apparente entre les niveaux de service et les priorités dans le cadre de la politique de déglaçage et les catégories établies par les JRCC en ce qui concerne la description des cas et l’affectation des unités de sauvetage.

Communications et gestion des données

Pour les personnes au pays qui effectuent de la surveillance ou fournissent une connaissance de la situation aux centres des opérations et aux unités en mer lors de la prestation de services aux Canadiens, ainsi que pour les gestionnaires et décideurs chargés de prioriser et d’assurer des services efficaces et efficients en mer, la connaissance du secteur maritime représente la Toison d’or, longtemps recherchée mais rarement obtenue dans son intégralité. La connaissance en temps réel, qui comprend une gamme d’outils satellitaires, de systèmes de communications et de visualisation et les gens talentueux qui les utilisent de la meilleure façon possible, est un champ d’activité en évolution qui concerne plusieurs organismes au Canada. La réalité actuelle est bien loin de cet objectif.

Comme les principaux services ne disposaient pas d’un tableau commun d’affichage multifonctions ou de données la nuit où s’est produit l’accident de L’ACADIEN II et comme il n’était pas possible d’échanger instantanément des données communes, des erreurs de confusion et de mauvaise interprétation relativement aux navires et aux problèmes se sont produites à maintes reprises durant la nuit du 28 au 29 mars. Les transcriptions radio en témoignent à plusieurs occasions.

Le voyage du NGCC DES GROSEILLIERS illustre très bien le caractère inadéquat des limites, des organisations, des tableaux de données et des protocoles. Alors qu’il avait été affecté à la chasse aux phoques et qu’il devait fournir des comptes rendus à des bureaux à terre dans la ville de Québec, certains employés de la station radio de la Garde côtière à Sydney, du COR de Dartmouth et du JRCC à Halifax ignoraient que le NGCC DES GROSEILLIERS se trouvait sur la côte Est du Cap-Breton. Puisque la Garde côtière n’a accès à aucune donnée sur le positionnement en temps réel obtenue en exploitant le SIA (Système d’identification automatique) ou les émissions par satellite, le NGCC DES GROSEILLIERS demeurait « un mystère » pour le JRCC alors que le cas SAR commençait à prendre de l’ampleur⁸¹.

Les comptes rendus traditionnels aux 12 heures⁸² sont toujours utilisés dans le système, mais ils ne sont pas en temps réel et ils ne sont pas immédiatement disponibles pour le personnel des JRCC ou des stations radio pendant leur quart de travail. De même, le manque d’uniformité entre les divers protocoles dans le cas des navires qui se déplacent d’une sphère de compétence à une autre occasionnent des problèmes; ainsi dans le cas qui nous occupe le fait que la mission du NGGC DES GROSEILLIERS était liée à la chasse aux phoques dans une zone précise⁸³, faisait en sorte que le NGCC DES GROSEILLIERS n’avait pas de motivation particulière à aviser les partenaires locaux de la Garde côtière de sa position et de ses activités. Les hypothèses, le transfert incomplet de l’information, le manque de validation ou de corroboration parfois causée par un manque de recherche de l’information sont tous des facteurs qui ont amené une compréhension inadéquate des questions en jeu dans ce secteur opérationnel.

Il est clair que les facteurs décrits ci-dessus n’ont pas causé l’accident de L’ACADIEN II, mais ils ont tout de même façonné le contexte de l’accident. On pourrait cependant considérer que certains de ces problèmes pourraient un jour causer des accidents dans des circonstances à peine différentes.

Services de communications et de trafic maritimes

Les Services de communications et de trafic maritimes (SCTM) constituent la Direction de la Garde côtière canadienne qui fournit des services de communications et de trafic maritimes au public navigant. Les SCTM surveillent les signaux de détresse sur les ondes radio, assurent la liaison et les communications entre les bâtiments en détresse et les JRCC/MRSC, transmettent de l’information sur la sécurité, s’occupent des communications publiques et effectuent la régulation du trafic maritime dans certaines zones. Les SCTM constituent un maillon important du système SAR.

Dès l’après-midi du 28 mars, la station radio de la Garde côtière de Sydney a étroitement pris part au cas de L’ACADIEN II. En raison du manque de renseignements et de l’absence d’un tableau commun de la situation opérationnelle, les exploitants de la station radio ne connaissaient aucunement le trajet du NGCC DES GROSEILLIERS. L’hypothèse aurait alors été émise que la Région du Québec avait donné comme mission au NGCC DES GROSEILLIERS de prêter assistance à L’ACADIEN II, mais ce fait n’a jamais été vérifié ou corrigé. Une fois que les membres du personnel de la station radio de la Garde côtière de Sydney sont entrés en contact avec L’ACADIEN II, ils ont été très professionnels et efficaces. Les retards dans l’envoi d’un navire de la Garde côtière en réponse à la demande d’aide de L’ACADIEN II ont essentiellement résulté de la confusion initiale quant aux événements qui se déroulaient dans les eaux recouvertes de glaces.

Il est pertinent d’aborder la question de la langue utilisée entre L’ACADIEN II et les organismes à terre. Puisque les événements se sont produits au large du Cap-Breton, il était exclu de pouvoir établir un contact direct avec une station radio de la Garde côtière au Québec ou avec le MRSC de Québec où l’accès à un interlocuteur s’exprimant en français aurait été virtuellement garanti. Les communications ont donc été établies avec le personnel bilingue du Golfe et de la côte Est de la Nouvelle-Écosse. En reconnaissant les besoins de L’ACADIEN II, tous les efforts ont été déployés par la station radio de la Garde côtière de Sydney et le JRCC pour fournir les services requis. On peut clairement affirmer que cette tâche a été bien accomplie.

Si l’on écoute les divers enregistrements radio, on peut comprendre que bien que le service répondait aux normes appropriées, il ne pouvait naturellement équivaloir à certains des échanges effectués avec les opérateurs radio de langue anglaise dans la même zone. Essentiellement, il semble que des précisions sur le contexte et des explications détaillées n’aient pas été fournies ou n’aient pas été aussi complètes lors des communications avec L’ACADIEN II. Cela est simplement attribuable au fait que les opérateurs radio connaissaient moins bien le français et que le temps et le niveau d’efforts requis pour communiquer dans cette langue représentaient un défi pour les centres de communications très occupés. Ce facteur n’a eu aucune incidence sur les services offerts, mais cela a de toute évidence accru la frustration éprouvée par les membres d’équipage de L’ACADIEN II qui ont attendu pendant des heures l’aide demandée sans comprendre la raison du retard.

Le remorquage à la Garde côtière canadienne

Depuis 1960, à l’appui de la sauvegarde de la vie humaine en mer, le gouvernement fédéral a publié des politiques et procédures pour la fourniture d'aide technique, y compris le remorquage de navires désemparés, sur une base limitée et sans concurrencer les intérêts commerciaux ou privés.

Au fil du temps, ces politiques et procédures ont été examinées, modifiées et publiées sous diverses formes et dans diverses publications. Le dernier renouvellement de ces documents a débuté en 2002 à la suite de préoccupations soulevées par les services commerciaux de remorquage et de sauvetage et à la demande du personnel régional de la Garde côtière canadienne qui avait souligné les lacunes dans les procédures qui figuraient dans le Manuel national de recherche et de sauvetage (MNRS). Des consultations et des analyses ont alors été entreprises en vue d'assurer que ces services fédéraux soient fournis de manière uniforme et cohérente partout au pays. De plus, le principe selon lequel « l'assistance fédérale aux navires désemparés qui ne sont pas en danger immédiat doit seulement être fournie comme dernier recours dans les situations où des entreprises commerciales ou privées ne sont pas disponibles », a été réaffirmé.

En 2004, le Conseil de gestion de la Garde côtière canadienne a approuvé de nouvelles procédures pour la fourniture d’aide aux navires désemparés par le gouvernement fédéral ou ses agents, comme la Garde côtière auxiliaire canadienne⁸⁴. Ces procédures sont entrées en vigueur le lundi 3 mai 2004.

Afin de faciliter la mise en œuvre de ces nouvelles procédures, des plans de communication visant les propriétaires et exploitants de navires qui pourraient potentiellement réclamer cette aide ont été rédigés. Bien que ces procédures renouvelées fournissent des directives pour assurer une gestion et une prise de décision judicieuse et transparente sur ce que doit faire la Garde côtière canadienne et ses centres de sauvetage et à quel moment ce doit être fait, ces procédures demeurent de très haut niveau et ne comprennent pas des étapes ou des lignes directrices particulières sur la façon d’assurer la prestation du service en ce qui concerne les navires. De tels renseignements devraient préciser les mécanismes de contrôle, les capacités et les exigences minimales et fournir des directives aux personnes prenant part aux opérations. Malgré cette nouvelle politique, l’uniformité au chapitre de l’application entre les Régions et les différents centres semblait encore poser un problème d’après les entrevues menées dans le cadre de la présente enquête.

Le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER est arrivé sur les lieux afin de prêter assistance à L’ACADIEN II. Comme c’est le cas d’un bon nombre de navires de la flotte à l’heure actuelle, il s’agit d’un navire qui en est à la dernière moitié de sa durée de vie utile. Les 27 membres d’équipage sont expérimentés, disposent de connaissances approfondies et ont reçu de la formation relativement à diverses activités mais particulièrement au chapitre du balisage, des opérations dans les glaces et de la recherche et du sauvetage. Comme il s’agit d’activités exécutées moins fréquemment, les travaux de remorquage et de récupération représentent des activités pour avec lesquelles ces derniers sont moins familiers puisqu’il s’agit d’activités exécutées moins souvent. Bien que tous à bord aient participé au remorquage de navires, à divers degrés, le fait demeure le remorquage dans les glaces ne représentait pas le point fort du brise-glace que ce soit au chapitre des habiletés de l’équipage ou de l’équipement disponible. Une chose est certaine, souvent les opérations de remorquage que doit effectuer la Garde côtière sont réalisées dans des circonstances difficiles, comme cela a été le cas le 28 mars.

5.3 Autres mesures d’atténuation éventuelles des risques relatives au scénario de L’ACADIEN II

Après la consignation des témoignages relativement aux divers points de vue, aux décisions et aux mesures prises la nuit de l’accident et leur comparaison avec les manuels et les observations d’experts recueillies dans le cadre de consultations, il était inévitable qu’une analyse faite en rétrospective fasse ressortir certaines mesures d’atténuation non mises en œuvre. Il convient de faire état de trois de ces démarches éventuelles, dont il n’a pas été question dans les paragraphes précédents.

Communications sur place

D’après les enregistrements dont nous disposons, il est évident que les moyens utilisés pour établir le rendez-vous avec L’ACADIEN II et pour passer la remorque avaient fait l’objet de discussions et que tout avait été convenu par radio VHF. Il est clair également que la déclaration⁸⁵ permanente de l’abandon de recours avait été lue au capitaine du navire désemparé qui l’avait acceptée. On ignore toutefois si ce processus de transmission par radio avait vraiment permis d’expliquer au capitaine de L’ACADIEN II les risques encourus ou si les deux intéressés considéraient tout au plus qu’il s’agissait d’une formalité⁸⁶. Sa valeur au chapitre de l’amélioration de la sécurité du remorquage est certainement discutable⁸⁷.

Il aurait peut-être été préférable que les capitaines discutent plus en détail des risques réels du remorquage, y compris des problèmes que pouvaient causer les glaces, de la grande disparité entre la taille des navires et du risque d’engagement même s’il s’agissait d’une possibilité plutôt faible. Des précisions relativement à la tenue de la barre et à la marche des machines auraient également été des points importants à discuter. Nous ignorons si une meilleure compréhension de l’opération et des risques qu’elle représentait aurait pu amener des changements quant aux mesures prises par les membres d’équipage de L’ACADIEN II ou quant à leurs possibilités de survie. Cependant, il faut souligner qu’une conversation plus approfondie qui permet de souligner certaines préoccupations et attentes représente presque toujours un bon investissement.

Dans le même ordre d’idées, les communications internes à bord du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, et en particulier les communications provenant de l’équipe de veille du remorquage, auraient dû comporter la transmission de rapports pour signaler toutes les occasions où les hommes de vigie étaient venus près de sectionner la remorque avec la hache, ne serait-ce que pour prévenir tous les intéressés de leurs préoccupations. Tous les participants aux événements avaient la possibilité de maintenir des communications plus étroites et plus proactive cette nuit-là.

Utilisation d’ancres flottantes

Les navires remorqués adoptent souvent un mouvement cyclique d’embardée de bâbord à tribord quand ils sont en route, la vitesse et la forme de coque étant des facteurs y contribuant. Les manœuvres, les changements de vitesse et les obstacles comme la glace modifient ces mouvements cycliques et leur donnent un nouvel essor. Une remorque en patte d’oie, dont les sangles sont fixées de chaque côté de la proue du navire remorqué, sont conçues pour restreindre ce mouvement puisque plus la patte d’oie tribord subit une tension croissante plus l’embardée est importante, ce qui imprime un mouvement correctif vers l’axe central. Indépendamment de la faible vitesse de remorquage, tous les témoins ont constaté un certain niveau d’embardée le long de l’axe de route du remorquage de L’ACADIEN II, suscitant des préoccupations chez l’équipe de veille du remorquage du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER et les observateurs à bord du MADELINOT WAR LORD en raison des frottements répétés de l’ACADIEN II sur la glace des deux côtés de la route de remorquage.

L’utilisation d’une ancre flottante, remorquée à l’arrière de L’ACADIEN II, aurait pu freiner considérablement ce mouvement et empêcher l’embardée particulière à bâbord, qui a causé la collision avec la glace. Cette pièce d’équipement assez spécialisée devrait être robuste et munie d’un lest automatique, tout comme le lest utilisé pour la pêche à la traîne du saumon, afin que son application soit durable et efficace dans la glace marine. Il faut souligner qu’un tel dispositif est perçu comme étant contre nature, voire inhabituel, pour les habitués des opérations dans les glaces, du fait que l’engin peut rester pris dans les glaces et que ses effets de traînage doivent être évités. Même si l’on avait envisagé une telle solution la nuit du 28 mars au moment de la préparation des dispositifs de remorquage, comme il n’y avait pas d’ancre flottante à bord, il aurait fallu recourir à un gréement de fortune qui, même s’il aurait pu être efficace pendant un certain temps, aurait eu une viabilité discutable dans les conditions qui prévalaient alors.

Mouvement de marche arrière au ralenti

En l’absence d’une ancre flottante, l’option d’utiliser l’appareil de propulsion de L’ACADIEN II selon un réglage constant de marche arrière à une vitesse dépassant tout juste la marche au ralenti aurait pu être une solution adéquate pour gérer le mouvement du navire remorqué. Essentiellement, il aurait fallu utiliser un régime constant à un réglage de faible vitesse pour éviter que l’hélice de propulsion n’influe sur le cap du navire et, en même temps, empêcher qu’une tension excessive ne s’exerce sur l’aussière de remorquage. Ce réglage aurait pu induire un effet d’amortissement sur le câble de remorquage similaire à celui qu’aurait pu induire une ancre flottante, ce qui aurait restreint l’amplitude de tout mouvement d’embardée Toutefois, il aurait fallu tenir compte du refroidissement de l’appareil de propulsion ou de la surchauffe éventuelle du mécanisme d’embrayage et de la boîte d’engrenages, facteurs qui auraient pu limiter l’efficacité et la durée d’utilisation de cette technique.

Dans l’ensemble, aucun des trois éléments suivants : communications sur place, utilisation d’ancres flottantes et mouvement arrière au ralenti n’aurait eu une grande incidence sur l’opération de remorquage et n’aurait offert de garantie de réussite pour une opération risquée. Ils constituent uniquement des moyens additionnels qui auraient pu réduire les risques, exactement ce que des mesures d’atténuation sont censées faire.

5.4 Réflexions sur l’analyse

L’analyse des facteurs systémiques précités porte uniquement sur un éventail de questions complexes et de grande envergure que la Garde côtière peut examiner en vue d’améliorer la sécurité de ses activités et les services qu’elle offre en eaux canadiennes. Les aspects les plus importants du présent rapport et qui sont plus significatifs pour tous les intéressés, y compris les survivants de L’ACADIEN II, les familles des personnes décédées et les membres d’équipage du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, résident dans les évaluations des décisions prises et des gestes posés la nuit de la tragédie.

Est-ce que des risques ont été pris? Oui, cela va de soi car les risques étaient omniprésents à compter du moment où L’ACADIEN II a quitté son poste d’amarrage à Cap Aux Meules et fait route dans les glaces, jusqu’au moment où les trois navires a pénétré en eau libre à 01 h 00 le matin du 29 mars. Est-ce que des risques de ce type avaient été pris antérieurement? Cela ne fait aucun doute, et d’une façon ou d’une autre, des risques de ce type avaient déjà été pris par les divers participants de ce scenario, mais certainement pas par tous les intéressés.

Était-ce raisonnable qu’un brise-glace de la Garde côtière prenne en remorque un navire de pêche d’aussi petites dimensions? Voilà sans doute la question la plus fondamentale et les éléments de réponse sont façonnés par les prévisions du 28 mars et les risques éventuels de laisser le phoquier affronter les éléments. Donc, pour répondre à la question, oui c’était raisonnable, étant donné qu’un tel remorquage avait été fait à maintes reprises auparavant, qu’il n’y avait aucun remorqueur commercial disponible ni de navires à proximité de dimensions quelque peu similaires à L’ACADIEN II ayant la capacité d’assumer le rôle d'un navire remorqueur. Les circonstances exigeront sans doute la réalisation d’un autre remorquage du même type dans l’avenir, mais le recours à une approche différente nous laisse espérer une issue plus heureuse en raison des leçons acquises à la suite de l’accident.

Y avait-il possibilité de désastre au début de l’opération de remorquage. Sans aucun doute, cette possibilité existait mais il faut éviter de confondre possibilité et probabilité. Le bon jugement, les mesures d’atténuation et la bonne exécution sont tous des éléments qui font partie de l’équation, tout comme les petites erreurs, les hésitations momentanées et les éléments imprévus qui se combinent souvent pour mener aux accidents, éléments que l’on peut constater en rétrospective. Malgré la possibilité d’un désastre, les deux heures et demie de progression dans les glaces, aussi difficiles et stressantes qu’elles aient pu être, laissent supposer qu’il y avait en fait une possibilité si ce n’est une probabilité de réussite du remorquage, n’eût été d’une embardée non intentionnelle sur bâbord au moment même où un dangereux morceau de glace se trouvait sur la trajectoire de L’ACADIEN II.

 

79 L'examen des dessins de construction réalisé par l'architecte naval lui a permis de consulter un schéma de renforcement de la coque, schéma qui représentait un renforcement efficace de la coque contre les glaces. L'appareil à gouverner étant externe à la coque n'avait pas été renforcé de façon similaire et n'était pas équipé d'un protecteur robuste.
80 Les entrevues avec le personnel des bureaux régionaux, les agents des stations radio, le personnel du JRCC et les officiers de navires ont servi à illustrer les limites du concept de zone. Un grand nombre des personnes interrogées ont indiqué qu’elles concevaient mal leur place et leur rôle à l’intérieur de ce concept ou qu’elles ne sentaient pas qu’elles avaient accès à des communications ou des renseigments efficaces pour l’ensemble de la zone.
81 Tel qu’indiqué par les officiers de quart du JRCC.
82 Ces comptes rendus fournissent des données à jour sur la position et les activités des navires de la Garde côtière se trouvant en mer. Ils sont soumis par télécopieur sur des fréquences radio ou téléphoniques disponibles.
83 Le NGCC DES GROSEILLIERS avait été affecté à une mission de conservation visant la chasse aux phoques qui se déroulait dans une même zone, soit les eaux canadiennes de la côte Est au large du Québec, de Terre-Neuve et des Maritimes. Les moyens permettant d’intégrer cette activité aux différents recoupements de compétence décrits à la figure 19 ne sont pas décrits clairement.
84 La Garde côtière auxiliaire canadienne est une organisation composée de bénévoles qui sont soit des plaisanciers, des marins, des adeptes du nautisme, des pêcheurs. Ils sont les yeux et les oreilles de la Garde côtière sur l’eau et prêtent souvent assistance aux navires qui sont en panne ou en détresse, selon leurs aptitudes et leur capacité et selon les conditions qui prévalent.
85 Il s’agit d’un formulaire standard requis en vertu d’une politique de la Garde côtière. Ce formulaire est soit livré au capitaine du navire remorqué et signé par ce dernier ou plus couramment transmis par radio et accepté par radio.
86 Les témoins qui se trouvaient à la timonerie de L’ACADIEN II se rappellent que le capitaine avait émis le commentaire qu’il devait accepter les conditions de l’abandon de tout recours s’il voulait recevoir l’aide dont il avait besoin.
87 Le formulaire traite des questions de responsabilité mais ne fait pas mention des questions de matelotage ni des risques encourus.

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