Chapitre 5 — Analyse

Les travaux d’analyse réalisés dans le cadre de cette enquête ont comporté un examen approfondi de documents, de rapports et des témoignages ainsi que des démonstrations en mer. L’analyse avait pour but de comprendre tous les aspects de l’accident en vue de formuler des avis et des recommandations pertinentes qui permettront d’éviter de tels accidents dans l’avenir et d’améliorer le déroulement des opérations de la Garde côtière en général.

La somme de connaissances et d’expérience que représentent les documents de référence et d’avis experts recueillis et établis par l’équipe d’enquête est énorme. L’annexe B en fournit une liste relativement exhaustive. L’examen de cet ensemble de connaissances et de tous les facteurs liés au cas de même que le réexamen du cadre de référence de l’enquête ont révélé que deux aspects exigeaient une évaluation précise dans le rapport : l’analyse des événements survenus, des gestes posés et des décisions prises avant l’accident, pendant l’accident et après l’accident et l’évaluation des facteurs systémiques. Les efforts entrepris en vue de déterminer si l’opération s’était déroulée selon les paramètres des bonnes pratiques de matelotage, et cela même si des risques étaient pris en connaissance de cause, étaient la clé permettant de comprendre l’événement et d’en arriver à des conclusions à partir desquelles des recommandations utiles pouvaient être établies.

Vous trouverez ci-après des commentaires sur l’analyse de l’accident. Pour éviter toute répétition, la narration des événements est limitée dans la partie Analyse, il pourrait donc être utile de vous référer à la chronologie des événements pour obtenir certaines précisions. La partie Analyse de l’accident est suivie par la partie Évaluation des facteurs systémiques, dans laquelle on trouve des observations sur le contexte plus vaste des facteurs systémiques qui ont eu une incidence sur l’accident.

5.1 Analyse de l’accident – Événements survenus, gestes posés et décisions prises avant, pendant et après l’accident

Une opération de remorquage en mer est une tâche complexe qui comporte bien des risques inhérents souvent jugés acceptables. Il va de soi que ces risques ne sont acceptables que si le navire remorqué désire ou doit abandonner sa liberté de mouvement et si le remorqueur veut assumer les responsabilités associées à cette opération. Même s’il y a un transfert de responsabilité au chapitre de la prise de décisions et au chapitre du pouvoir de décision, ce transfert n’est jamais intégral à 100% et l’opération, lorsque les deux navires sont tous les deux armés en équipage, représente généralement un intérêt commun. Vous trouverez ci-après une analyse des différents sous-éléments des événements qui se sont enchaînés durant la nuit du 28 au 29 mars, analyse qui se penche sur diverses questions, considérations et décisions. Les observations et conclusions en découlant tiennent compte de tout l’éventail de commentaires émis par les témoins, les experts et du matériel de référence connexe.

Affectation du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER

L’affectation du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER par le JRCC à 18 h 59 représentait le point culminant d’un après-midi de travail des agents du Centre de coordination de sauvetage qui avaient reçu un certain nombre de comptes rendus et d’évaluations dans le cadre de leurs conversations avec des agents des stations radio, des bureaux des glaces et des COR de la ville de Québec et de Dartmouth. Ils savaient qu’ils avaient affaire à un certain nombre de cas de divers types. Certains de ces cas avaient un profil élevé dans la charge de travail du JRCC sans pour autant représenter des situations de détresse, comme L’ACADIEN II qui éprouvaient des problèmes mécaniques. Certains cas étaient considérés plus urgents, par exemple, c’était le cas du MADELINOT WAR LORD qui prennait l’eau mais qui ne représentait tout de même pas une situation immédiate de détresse. Compte tenu des prévisions météorologiques qui faisaient état de forts coups de vent, les agents du JRCC⁴⁶ avaient l’impression que même s’il n’y avait pas de situation de détresse pour le moment, il y avait de fortes probabilités que certains de ces cas se transforment en situations de détresse durant la nuit. Des entretiens avec le COR de Dartmouth ont confirmé cette opinion et la décision a été prise d’activer le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, qui était déjà affecté aux interventions SAR d’urgence et de dépêcher le navire dans le secteur de Sydney Bight en raison de la dynamique et des préoccupations qui prenaient de l’ampleur dans ce secteur. L’affectation, communiquée à l’officier de quart, indiquait qu’il fallait procéder à un remorquage et éventuellement prendre à bord l’équipage du navire remorqué⁴⁷.

Initialement, au moment où le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER a quitté le port de Sydney, il devait se rendre à la position du MADELINOT WAR LORD, qui était le cas considéré prioritaire. Cependant, à 21 h 30, lorsque les conditions en mer sont devenus plus évidentes, le JRCC a choisi de prioriser L’ACADIEN II et il a attribué au NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER la tâche de le remorquer suffisamment loin de la rive sous le vent. La conversation entre le JRCC et le commandant du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER a été plutôt brève à cet égard. Il a seulement été question de l’appareil de gouverne endommagé, du port le plus rapproché où les réparations pourraient être effectuées et de la langue parlée par le capitaine de L’ACADIEN II.

Il faut souligner que l’affectation la plus courante consiste à prêter assistance ce qui diffère sensiblement de la tâche de remorquage, bien que cette tâche ne soit pas si rare. Le commandant du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER allait donc procéder à l’évaluation de la situation et à l’établissement du plan d’intervention en fonction de la tâche de remorquage. Bien que le commandant, qui se trouve sur place, ait toujours le pouvoir de refuser une telle tâche, il hésite habituellement à opposer un tel refus à moins que les facteurs en mer ne l’y obligent.

Décision de procéder au remorquage

Si l’on fait abstraction de tous les facteurs associés à la situation de détresse, les prévisions de coups de vent, le risque éventuel d’échouement ou de dommage par les glaces, la situation fondamentale de L’ACADIEN II était le fait que, par définition, le navire avait une capacité de manœuvre restreinte. Le capitaine du navire avait lui-même déclaré que son navire était endommagé et qu’il n’était pas maître de sa manœuvre⁴⁸, même s’il avait seulement demandé une escorte dans les glaces dans le cadre de ses conversations avec la station radio de la Garde côtière, il avait pourtant besoin qu’on remorque⁴⁹ son navire. Le dommage qu’avait subi l’appareil de gouverne de L’ACADIEN II signifiait que le navire devrait être remorqué, peu importe l’état des glaces. Malgré les démarches faites, aucune entreprise commerciale n’avait été trouvée pour faire le remorquage et il n’était pas sécuritaire de faire appel à un autre phoquier⁵⁰ pour lui venir en aide compte tenu des conditions des glaces et des nombreux problèmes que les navires éprouvaient déjà dans ce secteur.

Après évaluation de la séquence des événements en fonction de la politique, on peut établir qu’aucun effort visant à demander l’aide d’autres navires de pêche n’a été fait ni que l’on a pris le temps de faire appel à une entreprise commerciale de remorquage pour effectuer cette tâche. En ce qui concerne le premier élément, il est évident que cette option n’était pas viable en raison de l’état des glaces et du nombre de navires déjà en difficulté dans ce secteur. Le commandant devait déjà s’occuper d’un navire désemparé se trouvant à proximité d’une rive sous le vent et il n’avait pas l’intention de demander à un autre navire de se rapprocher de la côte, ni de se placer lui-même à risque ou d’aggraver le problème s’il se trouvait lui-même en difficulté. Pour ce qui est du recours à un remorqueur commercial, les facteurs vitesse/temps/distance⁵¹ rendaient très aléatoire la réponse à une telle demande compte tenu des prévisions météorologiques. Cette option aurait pu être explorée davantage par les autorités côtières plutôt que par des personnes en mer. À la suite de l’accident, une enquête menée relativement à cette question a confirmé que les remorqueurs commerciaux d’une jauge suffisante ne demeurent pas dans ce secteur pendant la saison des glaces.

La nuit du 28 mars, la décision de procéder au remorquage a été fondée d’abord et avant tout sur une demande d’aide de L’ACADIEN II qui voulait s’éloigner de la côte de crainte d’aller s’y échouer ou de se faire écraser par les glaces qui exerçaient une pression croissante en raison des effets combinés de la dérive due au vent soufflant du large et du courant. Cette perspective était renforcée par le fait que le JRCC avait chargé expressément le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER de remorquer le navire et ne lui avait pas confié un mandat plus général de simplement apporter de l’aide à L’ACADIEN II. Les préoccupations du JRCC relativement aux problèmes que pourraient éventuellement causer les glaces ont été confirmées par les prévisions météorologiques émises en soirée, préoccupations qui étaient partagées par le commandant du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER qui avait également pris connaissance de ces prévisions. Bien qu’il n’était pas très entiché par l’idée de procéder au remorquage⁵², mais si le brise-glace n’agissait pas dès maintenant pour sortir L’ACADIEN II de sa position fâcheuse, le commandant serait contraint de le faire dans quelques heures en raison des conditions météorologiques et ce, dans des conditions encore pires. L’option d’abandonner le navire n’avait pas été vraiment envisagée et était considérée comme une mesure extrême dans les circonstances⁵³. Compte tenu des prévisions météorologiques, des risques et de l’expérience antérieure du commandant en matière de remorquage dans les glaces, le remorquage respectait clairement les paramètres décrits dans la politique d’assistance de la GCC, était conforme à la tâche qui lui avait été confiée par le JRCC et cette option demeurait raisonnable dans des circonstances qui présentaient des risques peu importe l’option retenue.

Laisser l’équipage de L’ACADIEN II à son bord

Rétrospectivement, il est possible d’examiner de manière plus approfondie la décision de laisser l’équipage à bord du navire pendant le remorquage et de laisser la plupart des membres d’équipage aller dormir dans les couchettes sous le pont. Si l’on consulte les textes de référence et l’opinion des experts en la matière, on peut relever divers points de vue à cet égard. Si l’on veut déterminer une marche à suivre, il faut s’attarder aux éléments-clés comme les conditions environnementales et les dimensions du navire remorqué. Diverses études de cas illustrent les dangers que représente le remorquage d’un navire avec un équipage à bord mais souvent celles-ci ne précisent pas la meilleure approche à adopter. Dans une publication de la Garde côtière, on peut lire ce qui suit : les membres d’équipage”⁵⁴ d’un navire désemparé devraient être évacués seulement si la sécurité et le bien-être de ces derniers sont compromis. La nuit de l’accident, la perspective d’évacuer les membres d’équipage était contrebalancée par les préoccupations associées aux risques connexes. Ainsi, il fallait éviter de mettre en danger la vie des membres d’équipage pendant leur transfert au-dessus de la glace, ou de risquer des accidents pouvant résulter d’une capacité réduite de réagir en cas de complications durant le remorquage ou de tout autre problème de sécurité relatif à L’ACADIEN II.

Cette question comporte plusieurs aspects. Le premier de ces aspects a trait à la culture maritime. Tout capitaine est habituellement réticent à laisser son navire sans effectif à bord, même dans des conditions dangereuses, et souvent cette décision est justement motivée par ces conditions. En outre, un capitaine est peu enclin à briser son équipe à moins qu’il n’ait de bonnes raisons de le faire. Les capitaines, et dans ce cas-ci, le commandant du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, sont également réticents à dicter aux autres commandants leur ligne de conduite, tellement on respecte l’autorité ultime d’un commandant en mer, et ce même à notre époque moderne.

Le deuxième des aspects réside dans les conditions et les risques qui prévalaient dans les glaces au moment de la prise en charge du remorquage le 28 mars. Comme on peut le constater à la figure 14 ci-dessus, l’obscurité qui régnait en plein milieu de la nuit dans la banquise n’était sans doute pas un moment propice pour demander à des membres d’équipage fatigués de se déplacer d’un navire à un autre. Les facteurs combinés de la fatigue, des limites des projecteurs et des dangers de la banquise, y compris le risque réel de voir quelqu’un passer au travers de la glace, rendaient cette solution très risquée.

Figure 14 : Exemple de conditions nocturnes dans la banquise

Nous savons que le NGCC DES GROSEILLIERS avait procédé au transfert de deux mécaniciens au moyen de sa grue plus tôt ce même jour et que des techniciens SAR avaient été transférés plus tard d’un navire à un autre au moyen de la rampe servant pour la chasse aux phoques. Ces transferts avaient été effectués pendant les heures d’ensoleillement mais les conditions étaient toutes autres maintenant car il y avait un sentiment d’urgence imposé par les prévisions météorologiques et cette opération exigeait que des navires se rapprochent les uns des autres en pleine nuit. Vu sous cet angle, il était raisonnable de laisser les membres d’équipage de l’ACADIEN II à bord de leur navire.

Il reste cependant à déterminer dans quelle mesure les capitaines et les membres d’équipage comprenaient les risques auxquels ils s’exposaient. Les deux survivants ont ressenti du soulagement à l’arrivée du brise-glace⁵⁵. Ni l’un ni l’autre n’avait ressenti de préoccupation au début de l’opération de remorquage ou n’avait perçu de crainte quant à la différence de taille des deux navires. La décision prise à bord de L’ACADIEN II de laisser quatre des membres d’équipage aller dormir dans les couchettes sous le pont laisse supposer que les personnes à bord ne craignaient pas que survienne un accident soudain. Le commandant du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER ignorait où se trouvaient les membres d’équipage de L’ACADIEN II et il n’avait transmis aucune directive ou conseil à l’effet que l’équipage ne devait pas dormir sous le pont. Une conversation plus complète relativement à l’opération de remorquage et aux risques encourus aurait pu modifier la situation.

En rétrospective, nous pouvons objectivement évaluer les risques que comportait le remorquage d’un navire de cette dimension. Dans de tels cas, la décision devrait consister à conserver un équipage minimal à bord du navire désemparé ou à en retirer tout l’équipage, lorsque les conditions permettent de transférer l’équipage et advenant le cas où des personnes doivent demeurer à bord, il faudrait que celles-ci demeurent sur un pied d’alerte et soient prêtes à évacuer le navire en cas de besoin.

Type et longueur de la remorque

Après avoir consulté une entreprise commerciale de remorquage, il a été conclu que le meilleur moyen pour aborder le problème de brise mécanique de l’appareil de gouverne de L’ACADIEN II et surmonter les risques auxquels les deux navires étaient exposés aurait consisté à hisser au moyen d’une grue le navire désemparé à bord du SIR WILLIAM ALEXANDER et de le transporter ainsi à l’abri des glaces. Cette solution, qui comportait également des risques, ne pouvait être mise en œuvre par une petite entreprise de pêche ou une petite compagnie de chasse aux phoques en raison de son coût élevé; en outre, cette technique dépassait les capacités du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER et de son équipement.

Le commandant et le chef officier du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER ont évalué les conditions sur place et les moyens à leur disposition pour amener L’ACADIEN II en eau libre et, au besoin, au port le plus rapproché pour qu’il puisse subir des réparations⁵⁶. Il a été décidé de tendre la remorque à partir du pont arrière⁵⁷, en utilisant une aussière de 1½ pouce de diamètre en nylon synthétique à double tressage de type Samson. Une patte d’oie a été utilisée afin de limiter le mouvement et l’embardée du navire remorqué, tout en tentant de le maintenir vers l’arrière et d’éviter des mouvements amples et un contact excessif avec la glace. Utilisée couramment et décrite en détail dans divers documents de référence, la patte d’oie est conçue pour imprimer une tension de correction sur le navire remorqué aussitôt qu’une embardée se fait sentir, gardant ainsi le navire remorqué le plus près possible de l’axe de la trajectoire visée⁵⁸. L’efficacité de cette technique a été validée à maintes et maintes reprises par les nombreux essais de remorquage réalisés dans le cadre du rapport d’enquête.

En raison des conditions de la banquise et comme l’on craignait que la glace se referme rapidement à l’arrière du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER⁵⁹, il avait été déterminé que l’on utiliserait une longueur de remorque minimale et que l’on chercherait à atténuer le plus possible la tension excessive sur la remorque, tout en évitant que le navire remorqué ne dépasse et ne vienne heurter le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, et pire encore, que la tension verticale sur les chaumards et les taquets d’amarrage de L’ACADIEN II ne soient soumis à des tensions dépassant leurs spécifications et se brisent de façon catastrophique⁶⁰. Une courte remorque avait été prévue et finalement une remorque d’environ 27 mètres⁶¹ a été choisie une fois les deux navires en route et la remorque bien établie. Après avoir tenu compte de certains facteurs comme l’espacement vertical, la patte d’oie utilisée partiellement pour assujettir la remorque tour à tour aux taquets d’amarrage à bord de L’ACADIEN II et le facteur d’extension d’un tel câble, on a déterminé que la distance de la poupe à l’étrave entre les deux navires était de 22 à 25 mètres.

Même si le concept de remorquage pour les opérations dans l’Arctique favorise le « vissage » du navire remorqué dans ce qu’on appelle une poupe en V⁶², que l’on retrouve parfois sur les remorqueurs spécialisés construits pour les opérations dans l’Arctique, la configuration de la coque du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER empêchait d’utiliser cette approche. Considérant les navires en cause et l’équipement disponible, la longueur de la remorque et l’utilisation d’une patte d’oie pour le dispositif de remorquage étaient appropriées dans les circonstances. Le diamètre de l’aussière de remorquage n’était pas idéal étant donné qu’il était pratiquement impossible qu’elle se rompe sous la tension, vu le faible déplacement du navire remorqué. Bien qu’il s’agisse normalement d’une caractéristique positive, cette résistance à la rupture combinée au fait que le dispositif de remorquage ne comportait pas de maillon à mécanisme de rupture ni de tensiomètre ou de dispositif manuel de libération rapide, signifiait que le seul moyen pour libérer la remorque dans des conditions extrême et sous tension consistait à utiliser une hache à partir du pont arrière. Même si les dispositifs de remorquage eux-mêmes étaient satisfaisants et conformes aux politiques de la Garde côtière, ce seul élément de contrôle allait prendre une importance capitale à un certain moment clé de l’opération de remorquage.

Vitesse et direction

Un facteur clé de l’opération de remorquage et de l’atténuation des risques en jeu a été le choix de la vitesse du déplacement. Les données enregistrées dans les systèmes de navigation du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER ont permis ont fourni des données satellitaires du Système de positionnement mondial⁶³. Les dossiers indiquent tout l’éventail des vitesses, à partir du début du remorquage jusqu’au moment de l’accident, soit de 2,5 nœuds à la vitesse maximale de 4,1 nœuds (soit d’environ 2,87mi/h/ 4,62 km/h jusqu’à 4,71mi/h/ 7,58 km/h). Ces vitesses ont été tirées des données brutes et sont corroborées par les observations et dépositions des témoins. Il faut aussi souligner que ces lectures satellitaires représentent des vitesses par rapport au sol et non dans l’eau⁶⁴. En tenant compte d’un courant en direction Est de 1 nœud en moyenne au moment de l’accident, de la vitesse dans l’eau par rapport à un objet stationnaire comme la glace, qui suit la vitesse du courant, la vitesse est évaluée à 1 nœud de moins que ce qui est indiqué.

La vitesse enregistrée par le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER au moment de l’accident était de 2,8 nœuds par rapport au sol (3,22 mi/h / 5,18 km/h, et 1,8 nœud dans l’eau – soit à un rythme de marche). Le navire avait même ralenti avant l’accident, à compter du moment où il avait atteint sa vitesse maximale de 4,1 nœuds quelques minutes avant l’accident (bien qu’il ne soit pas possible de savoir précisément à quel moment) et il avait ensuite décéléré nettement et rapidement, confirmant ainsi l’application d’un mouvement de marche arrière tel que signalé. Aucune de ces vitesses ne dénote une conduite excessive ou imprudente et un expert en la matière a indiqué que la vitesse avait été raisonnable et correspondait à la vitesse minimale prévue pour naviguer dans les glaces présentes cette nuit-là.

Figure 15 : Image satellite des glaces au large du Cap-Breton le 27 mars 2008

Dans le cas de L’ACADIEN II, il est évident que l’équipe de quart à la passerelle⁶⁵ du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, notamment le timonier et le commandant qui s’occupait lui-même de la commande des gaz, tentait de bien pondérer la vitesse requise pour progresser dans les glaces avec toute la délicatesse requise compte tenu des risques que représentait le remorquage d’un navire aussi petit dans les glaces. Ainsi, lorsque le navire a atteint un chenal d’eau libre et qu’il a atteint soudainement une vitesse de 4,1 nœuds (7,59 Km/h) en raison de l’absence de glace (vitesse maximale atteinte durant la traversée de 2 heures et demie), l’équipe de quart a réduit la vitesse presque immédiatement à 3 nœuds (5,55 nœuds) pour que le navire remorqué puisse s’adapter à ces nouvelles conditions et a prêté attention à tout mouvement inhabituel du navire remorqué.

La route choisie pendant la nuit a permis au NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER en premier lieu de se rapprocher du MADELINOT WAR LORD, en prenant un cap vers l’Est puis vers le Sud-Est, tout en se dirigeant vers les eau libre comme l’indiquent les données satellitaires de la Figure 15 mises à la disposition de la Garde côtière. Ce trajet a également permis de s’éloigner immédiatement de la rive sous le vent et de se rapprocher de Sydney, le port le plus près où le NGGC SIR WILLIAM ALEXANDER pouvait amener L’ACADIEN II pour qu’il y subisse des réparations.

L’équipe de quart à la passerelle du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER et leurs actions

L’équipe de quart à la passerelle du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER la nuit du 28 au 29 mars comprenait trois personnes : le commandant, l’officier de quart et le timonier. Cela représentait deux écarts par rapport à la norme : en premier lieu, normalement le commandant ne se trouve pas sur la passerelle pendant les traversées de nuit et en second lieu, un deuxième matelot est habituellement désigné comme homme de veille. Il est évident que la complexité du remorquage et les risques en jeu dans le cas de la manœuvre d’un navire remorqué dans les glaces faisaient en sorte que l’expérience du commandant était sollicitée et que ce dernier devrait prendre des décisions. Cela explique pourquoi il se trouvait sur la passerelle et pourquoi il a conservé les commandes⁶⁶ pendant toute l’opération. En outre, il avait été décidé que la vigie de remorquage, habituellement assurée par un seul matelot à l’arrière du navire serait doublée en raison des conditions et de la complexité du remorquage dans les glaces. En raison de l’absence de trafic, de la vitesse minimale et du faible risque de collision, l’équipe d’enquête considère qu’il s’agissait d’une pondération et d’une priorisation raisonnables des ressources en personnel limitées pendant l’opération de remorquage.

Après l’accident, il faut souligner que les tâches entourant l’intervention auprès de L’ACADIEN II qui venait de chavirer ont complètement accaparé la petite équipe à la passerelle. L’équipe à la passerelle devait maintenant donner l’alarme, manœuvrer le navire, communiquer avec les autorités à terre, informer leur personnel, mettre l’ERS à l’eau, consigner les événements et prévoir les urgences. Ils travaillaient à leur pleine capacité et en fonction des tâches qui leur paraissaient prioritaires. L’ajout d’un autre matelot à leur équipe n’aurait pas facilité la gestion de la charge de travail, puisqu’il aurait sans doute été immédiatement libéré de ses fonctions sur la passerelle de toute manière pour mieux profiter de ses connaissances nautiques en vue de la mise à l’eau de l’ERS ou pour qu’il aille s’occuper du treuil ou de la grue.

Un grand nombre de communications VHF ont alors été entendues par l’équipe à la passerelle du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, dont des appels provenant du MADELINOT WAR LORD signalant leur préoccupation à la suite de la collision de L’ACADIEN II avec un fragment de glace, ce qui était un fait déjà connu à la passerelle du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER. Comme l’équipe à la passerelle s’occupait activement de la manœuvre du navire et de bien d’autres aspects de la gestion de la passerelle, et était parfois incapable d’établir la communication sur la voie requise pour répondre, les membres de l’équipe, dont le commandant, se sont consacrés à leurs tâches prioritaires jusqu’à ce qu’ils puissent en temps et lieu reprendre les communications avec les navires se trouvant aux environs.

Cause de l’embardée sur bâbord

Hormis la décision de procéder au remorquage comme tel, le point de mire de l’équipe d’enquête consistait à déterminer la cause de l’embardée de L’ACADIEN II sur bâbord. Selon les témoignages⁶⁷ des témoins oculaires, ce mouvement s’est produit une fois que le navire s’est retrouvé en eau libre et juste avant que L’ACADIEN II ne heurte le seul morceau de glace empilée sur la hanche bâbord du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER. En réalité, n’eût été de ce mouvement de L’ACADIEN II l’ayant amené à la hauteur de la hanche⁶⁸ du remorqueur et sans doute au-delà du sillage arrière et largement à l’écart de la hanche, il est fort probable que la collision avec le morceau de glace ne se serait pas produite.

La vitesse de remorquage de même que l’impulsion créée par l’appareil de propulsion du navire pouvaient amener le navire remorqué à progresser en lacets. Pour atténuer l’effet de mouvement en lacets provoqué par la vitesse de remorquage, on utilise une patte d’oie dans l’équipement de remorquage cependant, quand cet effet est induit par l’appareil de propulsion du navire remorqué, il faut simplement recourir à de bonnes pratiques. Il est possible, bien qu’il s’agisse d’une mince possibilité, qu’un morceau de glace de plus petites dimensions, se soit coincé sur la coque de L’ACADIEN II, changeant la dynamique de mouvement du navire et ait entraîné ce dernier vers bâbord. La description des conditions de navigation au moment de l’accident va à l’encontre de cette possibilité du fait que les navires se déplaçaient alors en eau relativement libre et l’ajout d’un poids à la coque ou d’un élément de résistance aurait plutôt atténué l’embardée au lieu de l’accroître.

Alors que nous examinions la possibilité que L’ACADIEN II ait fait une embardée, nous nous sommes demandés si le morceau de glace heurté par le navire avait en fait été attiré dans le sillage du navire de la Garde côtière et avait touché L’ACADIEN II directement à l’arrière du remorqueur et non selon un angle sur la hanche bâbord du remorqueur. La lente vitesse à laquelle progressaient les navires, soit environ 2,8 nœuds à 3 nœuds (de 5,18 nœuds à 5,55 km/h) à l’approche du morceau de glace aurait créé peu d’effet de succion le long de la coque du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER. La forme de la coque des brise-glaces est conçue afin de repousser la glace de manière à laisser un passage libre de glace à l’arrière, ce qui favorise son travail d’escorte.

Les dimensions et le poids du morceau de glace, de près de 10 mètres d’extension linéaire étaient suffisants pour accrocher L’ACADIEN II et le maintenir relativement stationnaire en dépit de la traction exercée par le brise-glace, ce qui confirme l’improbabilité d’un effet de succion créé dans le sillage du remorqueur. Il est donc illogique de supposer qu’un effet de succion serait la cause de la convergence du morceau de glace vers le navire remorqué. Ces facteurs combinés aux nombreux témoignages de survivants de L’ACADIEN II et du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER relativement à la position du navire de pêche au moment où il a heurté le morceau de glace, confirment que L’ACADIEN II s’est déplacé de manière à se trouver dans la trajectoire du morceau de glace et non le scénario inverse selon lequel le morceau de glace se serait déplacé de manière à ce trouver dans la trajectoire du navire de pêche.

Un examen approfondi a été fait en vue de déterminer si une embardée à bâbord aurait pu amener L’ACADIEN II à heurter un morceau de glace qui passait du côté bâbord du brise-glace. La façon dont le phoquier s’est déplacé vers bâbord et est demeuré sur la hanche bâbord du remorqueur pendant un certain temps, peut-être seulement quelques secondes selon divers comptes rendus et la raison pour laquelle il n’a pas réagi malgré la correction de la patte d’oie bâbord, constituent un point d’interrogation dans l’analyse des événements.

Les témoignages ont confirmé que même si des mouvements avant et arrière ont été utilisés à maintes occasions pour corriger la tension ou le mou de l’aussière de remorquage, le moteur de L’ACADIEN II ne fonctionnait pas activement dans les moments ayant précédé l’accident, hormis la brusque poussée pleine puissance engagée lorsque la collision avec le morceau de glace était imminente, dans l’espoir de fracasser le morceau de glace et de passer au travers. Vu d’un autre angle, un navire remorqué passivement, ne générant aucune vitesse interne, ne peut s’être déplacé de la manière observée jusqu’à une position aussi éloignée sur la hanche du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, car les lois de la physique semblent l’interdire. Un morceau de glace aurait pu provoquer le mouvement, cependant même si cela relève du domaine des probabilités, ce scénario demeure hautement improbable. Des témoins provenant des trois navires ont commenté le fait que les trois navires venaient de pénétrer dans un chenal d’eau libre et l’un des survivants a indiqué que le seul morceau de glace qu’il a aperçu au moment de l’accident est celui que L’ACADIEN II a heurté.

En vue de déterminer la cause de l’embardée, six essais de remorquage distincts ont été menés tel que décrit à l’annexe F. Lors des cinq essais, un navire de la Garde côtière de dimensions équivalentes à celles du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER a été utilisé comme navire de remorquage. Lors de l’un des essais, mené l’été dans les glaces de l’Arctique, un navire de plus grandes dimensions que le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER a été utilisé. Les navires remorqués comprenaient un cotre de sauvetage de 47 pieds (14,3 mètres), un cotre de 42 pieds (12,8 mètres), un navire-jumeau de L’ACADIEN II, et enfin une péniche (barge)⁶⁹ sans équipage qui a été utilisé pour réaliser sans danger des démonstrations de collisions avec la glace.

Le premier essai n’a pas été concluant du fait que les caractéristiques relatives à la forme de la coque, aux dimensions et à l’appareil de gouverne du navire remorqué étaient trop différentes des caractéristiques de L’ACADIEN II⁷⁰. Le deuxième essai, comportant le remorquage d’un navire de même dimension que L’ACADIEN II, a confirmé que la patte d’oie permettait de freiner le mouvement en lacets et a démontré que le seul moyen de reproduire une embardée sur bâbord suffisante pour que le navire remorqué atteigne une position rendant possible une collision avec la glace telle que celle survenue, nécessitait une utilisation de l’appareil de propulsion du navire remorqué. Même une vitesse minimale au ralenti s’avérait suffisante pour amorcer un mouvement en direction bâbord, l’élément clé étant le différentiel entre la vitesse du navire remorqueur et celle du navire remorqué, même si celle-ci était minimale. Un autre facteur important a aussi été établi, le navire remorqué ne pouvait maintenir son impulsion qu’en utilisant sa puissance de propulsion, car les essais réalisés avec un navire remorqué n’utilisant pas son moteur de propulsion ont démontré que la patte d’oie avait un effet positif et faisait en sorte que le navire remorqué avait tendance à demeurer à l’arrière du remorqueur après l’utilisation de la barre ou des forces externes.

Lors des deux premiers essais, le gouvernail à lui-seul ne parvenait pas à induire les mouvements nécessaires, ce qui nous a amené à nous demander si la large pale du gouvernail de L’ACADIEN II aurait pu suffire en elle-même à induire cette manœuvre. Comme il persistait un doute, un troisième essai fut organisé et mené avec un navire-jumeau, un navire dont la forme, les dimensions et la construction étaient aussi similaires que possibles à celles de L’ACADIEN II. Là encore, sans puissance de propulsion et avec le gouvernail en position de l’axe central du navire, la patte d’oie agissait conformément aux données théoriques, retenant le navire remorqué dans une position relativement alignée avec l’arrière du remorqueur. Une application subséquente du gouvernail, même avec la barre toute ne provoquait qu’une déviation légère et momentanée de l’axe central, car la patte d’oie contrebalançait le mouvement imparti par la pale du gouvernail. L’utilisation du moteur de propulsion, même au régime de ralenti, est le seul moyen qui a permis de reproduire un écart vers bâbord d’une importance et d’une durée significatives. En appliquant une plus grande puissance de propulsion, l’écart se transformait en embardée.

L’essai comportant le remorquage d’une péniche (barge) dans la glace n’a pas permis de mieux comprendre la physique de l’accident et était limité par l’incapacité de reproduire avec précision les dimensions et la masse du morceau de glace présent au moment de l’accident. Du point de vue de la reconstitution de l’événement aux fins de l’enquête, l’effort a permis de démontrer la grande variabilité des facteurs que peut entraîner la glace. Cependant la valeur principale de l’essai réside dans la présentation d’images de l’impact résultant de collisions avec les glaces d’un petit navire remorqué par un plus gros navire. On ne saurait trop insister sur le fait que ce dernier essai comportait des manipulations et des manœuvres irréalistes par rapport aux circonstances réelles de l’accident mais l’essai donnait tout de même une idée des forces requises pour produire une telle collision.

Le cinquième et le sixième essais visaient à reproduire les observations des essais précédents et à recueillir un plus large éventail d’images filmées afin d’illustrer les observations. Pour l’un de ces essais, un navire remorqué d’une jauge de seulement 10 tonneaux a été utilisé pour illustrer les diverses caractéristiques d’un navire aussi léger.

Tous ces essais nous ont amenés à conclure qu’il était impossible pour un navire remorqué d’atteindre cette position de manière passive. Aucun essai n’a permis au navire remorqué d’atteindre la position signalée par le survivant qui se trouvait alors à la timonerie de L’ACADIEN II ou par les témoins à bord du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER. Il semble qu’il fallait une certaine forme de propulsion pour y arriver.

À la lumière de ce fait, et en reconnaissant la valeur des témoignages confirmant que rien n’avait été fait pour engager une puissance de propulsion à bord de L’ACADIEN II, la possibilité d’un glissement de l’embrayage ou d’un embrayage au ralenti du moteur fait par inadvertance pouvaient expliquer la manœuvre observée. Soulignons également qu’un vacillement de L’ACADIEN II provoqué par un petit morceau de glace et observé par un marin se trouvant à bord du MADELINOT WAR LORD, aurait pu causer subrepticement un embrayage de la manette des gaz, l’engagement du mécanisme de commande ou amené une autre impulsion mécanique du moteur à l’insu des marins à la timonerie de L’ACADIEN II. Indépendamment de la source de puissance, puisque cela n’a pu être confirmé, le fait demeure que les multiples tentatives effectuées lors des quatre essais illustrent le fait que seule la puissance du moteur pouvait reproduire les mouvements de L’ACADIEN II le matin du 29 mars juste avant la collision avec le morceau de glace qui a provoqué le chavirement du navire.

Pour résumer, la cause de l’embardée n’a pu être déterminée avec certitude. Ce qui est clair, c’est que le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER a perdu le contrôle de la remorque à un moment critique, peu importe la raison, de sorte que L’ACADIEN II est entré en contact avec un dangereux glaçon.

Utilisation de l’appareil de propulsion de L’ACADIEN II au moment de la collision avec le morceau de glace

Lorsque les membres d’équipage qui étaient de quart à la timonerie de L’ACADIEN II ont aperçu le morceau de glace empilée du côté bâbord du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, ils ont cru que le morceau de glace allait passer à l’écart sans incident. Cependant quelques instants plus tard, ils se sont rendus compte que le danger de collision était imminent. Tel que signalé par le témoin qui se trouvait à la timonerie de L’ACADIEN II, les manettes des gaz ont été poussées à fond pour donner la pleine puissance en marche avant au moteur au tout dernier moment avant la collision avec le morceau de glace. Ayant aperçu l’amas de glace et préoccupés par ses dimensions, les hommes de quart ont constaté que la collision avec le morceau de glace risquait de rompre l’aussière de remorquage ou pire encore.

Comme ils ne pouvaient effectuer une manœuvre à tribord en raison de la défaillance mécanique de l’appareil à gouverner et jugeant que virer à bâbord ne ferait qu’empirer la situation, les hommes d’équipage devaient décider de propulser le navire droit devant ou vers l’arrière. En une fraction de seconde, le membre d’équipage a opté pour un mouvement avant toute afin de tenter de fracasser la glace et de continuer de faire route sous remorque. Il est clair que la manœuvre n’a pas eu les résultats escomptés.

En rétrospective, un mouvement arrière toute aurait peut-être été un meilleur choix, même si l’on ne peut savoir avec certitude si un tel mouvement radical aurait pu changer le cours des événements à ce moment précis. Ce que nous savons avec certitude c’est que ce mouvement de propulsion vers l’avant n’a pas en lui-même provoqué la collision avec le morceau de glace, qui était imminente et inévitable au moment où la décision a été prise. Nous savons aussi que cette mesure n’a pas contribué non plus de façon appréciable à l’application de la tension exercée sur l’aussière de remorquage, qui a entraîné le chavirement. Pour résumer, soulignons que ce mouvement vers l’avant n’a pas permis d’éviter ou d’atténuer la collision et n’a pas contribué au chavirement final de L’ACADIEN II.

La collision avec le morceau de glace

Il a été déterminé qu’il fallait bien connaître les forces physiques en jeu à partir du moment de la collision avec le morceau de glace jusqu’au moment du chavirement de L’ACADIEN II pour mieux comprendre l’accident et en tirer des leçons. Les services d’un architecte naval ont été retenus afin d’étudier en profondeur les questions de forces physiques, de stabilité et de construction du navire. L’acchitecte a fournis un rapport d’analyse exhaustif. Les calculs faits dans le cadre de son analyse devaient tenir compte de diverses possibilités compte tenu du fait que les témoins n’avançaient pas un seul et même scénario relativement au contact avec le morceau de glace et au mouvement d’engagement⁷¹ subséquent et au chavirement. L’analyse a porté sur tout un éventail de scénarios plausibles issus des témoignages recueillis, plus précisément de la position de L’ACADIEN II à l’arrière du brise-glace, à de l’angle du câble de remorque à partir de l’étrave de L’ACADIEN II et du degré d’immersion du phoquier dans l’eau (carène du navire) ou de sa position sur la glace.

En premier lieu, le processus d’analyse a permis de confirmer que le câble de remorque de 3,8 cm (1.5”) de diamètre était excessivement robuste pour le remorquage prévu et les dimensions du navire remorqué et n’aurait jamais constitué le point de rupture de la remorque. Ce qui signifie que même soumis à une tension maximale durant l’opération de remorquage, la remorque ou le câble de remorque n’aurait pas cédé. Autrement dit, le câble n’aurait pas été le maillon le plus faible du dispositif de remorque. En second lieu, l’analyse a révélé que le morceau de glace avait été le facteur crucial qui avait provoqué le chavirement et que la patte d’oie en eau libre, de concert avec la stabilité inhérente de L’ACADIEN II, n’auraient pu provoquer une situation d’engagement.

En calculant tout l’éventail de possibilités en jeu cette nuit-là, l’angle de la remorque, le degré d’émersion créé par la glace et même l’angle de contact avec le morceau de glace ont été pris en considération. On a déterminé qu’à compter du moment où le mouvement de L’ACADIEN II a été restreint par le morceau de glace et où la tension a augmenté sur la remorque, la stabilité a été compromise et l’angle de traction a été transféré de l’avant de L’ACADIEN II vers un axe diagonal ou même perpendiculaire. De même, on a conclu que compte tenu des forces en jeu et d’une vitesse de remorquage constante de 2,8 nœuds par rapport au sol (5,18 km/h), la période de temps pouvant s’être écoulée entre le contact avec la glace et le chavirement pouvait être de 1 seconde à 18 secondes, selon le scénario, alors qu’en vertu des scénarios décrits par la plupart des témoins, un intervalle de 1 à 7 secondes se serait écoulé entre le moment de l’impact et le chavirement. Cet intervalle représente le temps dont disposaient les intéressés pour prendre conscience de la situation, prendre une décision et agir afin d’éviter un désastre.

Emplacement et actions de l’équipe de veille du remorquage

Dès le début de l’opération de remorquage de L’ACADIEN II, on avait conclu que les conditions environnementales, la durée prévue du remorquage, les risques et la complexité de l’opération exigeaient de recourir à une équipe de veille composée de deux marins alors que normalement un quart normal de remorquage exige une seule vigie sur le pont arrière. Le chef officier et le maître d’équipage en étaient arrivés à cette conclusion et en avaient informé le commandant. L’équipe de veille formée de deux marins a donc été mise en place alors que la remorque était à pied d’œuvre peu après 23 h 00 durant la nuit du 28 au 29 mars.

Les deux marins avaient été informés des divers aspects à surveiller durant leur veille, des protocoles de communication et de la voie de travail VHF à utiliser (voie VHF 19) et on leur avait donné comme directive de sectionner le câble de remorque de leur propre chef s’il y avait des problèmes avec la remorque. Les deux marins, disposant d’une radio portable et d’une hache posée près du chaumard de remorquage, ont donc entrepris leur quart et commencé à surveiller le remorquage. Certains moments préoccupants se sont produits au début du remorquage du fait que L’ACADIEN II était tiré par la tension du câble de remorque dans le ruban d’eau libre immédiatement à l’arrière du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER. Au moins à une occasion, l’un des marins a passé près d’utiliser la hache en raison de la tension sur la remorque mais il ne l’a pas signalé à la passerelle. En rétrospective, il est clair qu’il aurait dû signaler cette situation, cette omission résultait du fait que les marins hésitaient à déranger le personnel à la passerelle et qu’ils avaient la fausse impression que le personnel à la passerelle connaissait la situation et l’avait observée⁷².

Données de base

Numéro matricule : 607685
Type de navire : Navire multitâche à grand rayon d’action / brise-glace léger
Port d’immatriculation : Ottawa
Région : Maritimes
Port d’attache : Dartmouth, (N.-É.) Canada

Effectif

Officiers : 12
Équipage : 15
Total : 27
Régime d’équipage : Jours de relâche
Couchettes disponibles : 9

Dimensions et statistiques

Longueur : 83 m
Tirant d’eau : 5,75 m
Cale 1 : 840 m3
Cale 2 : 0 m3
Pont principal : 210 m2
Gaillard d’avant : 78 m2
Jauge brute : 3 727.17 tonneaux
Vitesse de croisière : 13,7 nœuds
Autonomie en croisière: 6 500 milles marins
Consommation de carburant : 6,5 m3
Capacité des citernes d’eau potable : 112.3 m3
Largeur : 16.2 m
Franc-bord : 1.7 m
Écoutille 1 (long. X larg.) : 5.5 m X 5 m
Écoutille 1 (long. X larg.) :
Pont des embarcations: 168 m2
Pont arrière : 133 m2
Jauge nette : 1534.61 nrt
Vitesse maximale : 16 nœuds

Figure 16 : Vue arrière du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER et diagramme du pont de remorquage arrière

Pendant le remorquage, le navire remorqué heurtait occasionnellement la bordure de la banquise et parfois le câble de remorque semblait subir une forte tension, mais dans l’ensemble l’opération se déroulait sans incident. À 00 h 30, les marins désignés pour le quart de remplacement ont été réveillés, et ils se sont dirigés vers l’arrière du remorqueur pour prendre la relève vers 00 h 50. Ils ont été informés de l’état de la remorque des arrangements au chapitre des communications et des quelques moments d’inquiétude survenus au cours des deux dernières heures. Remarquant l’éclat des trois projecteurs fixes éclairant les eaux directement à l’arrière du navire, la nouvelle équipe de quart a décidé de fermer la série de petits feux d’entrepont surplombant la zone de remorquage afin de mieux voir dans l’obscurité des deux côtés du navire et vers l’avant. Ils ont vérifié la position de la hache qui se trouvait près du chaumard de remorquage et la charge des piles de la radio, puis ils ont appelé l’équipe de la passerelle pour l’informer du changement de quart⁷³. Il faut souligner que l’un des marins de la nouvelle équipe de quart a indiqué qu’il n’a pas reçu la directive de sectionner le câble de remorque si nécessaire en cas de problème ou qu’il ne se souvient pas en avoir été avisé. Cette omission était cependant sans conséquence puisque selon son propre témoignage, ce marin expérimenté a indiqué que le fait de couper la remorque si la situation l’exigeait n’était qu’une question de bon sens car il se trouvait à cet endroit pour cette raison⁷⁴. Cela soulève la question suivante : est-ce que le « bon sens » suffit pour prendre une bonne décision ou s’il est préférable de recourir à des procédures officielles et des rôles établis.

Laissés à eux-mêmes, les deux marins ont passé la première partie de leur quart du coté tribord du tambour de rangement de la remorque. Éventuellement, l’un des marins s’est déplacé à bâbord du chaumard de remorquage, un peu à l’avant du projecteur axial orienté vers l’arrière. Le deuxième marin se déplaçait d’un côté à l’autre, à l’avant du tambour de la remorque, de façon à ne pas enjamber la remorque sous tension. Il se trouvait du côté tribord lorsque L’ACADIEN II a fait une embardée sur bâbord juste avant l’accident⁷⁵.

Ce marin se dirigeait sur le pont arrière vers la hanche bâbord du navire au moment où L’ACADIEN II a fait une embardée et s’est retrouvé sur la hanche du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, il a alors remarqué un gros morceau de glace émergeant de l’obscurité à peine quelques secondes avant que L’ACADIEN le percute. Comme une tension accrue s’exerçait alors sur la remorque et la patte d’oie, il craignait que le câble cède et il a décidé d’aviser la passerelle que L’ACADIEN II était remorqué de côté de manière à faire ralentir le remorqueur avant que la situation ne s’aggrave. Après avoir terminé son appel, à peine quelques secondes plus tard, il a constaté en se retournant que le phoquier qui se trouvait sur la plaque de glace était en train de basculer dans l’eau, il a alors empoigné la hache et sectionné le câble d’un seul coup. Regardant de nouveau vers l’arrière, il a constaté que L’ACADIEN II venait de chavirer.

La documentation, les appels radio et le degré de précision des témoignages des marins indiquent clairement que les deux hommes de quart étaient à leur poste sur le pont et qu’ils observaient la situation avant l’accident et au moment de l’accident. Il est clair également que les membres d’équipage qui se trouvaient à la timonerie de L’ACADIEN II et du MADELINOT WAR LORD ne pouvaient pas toujours les apercevoir à certains moments.

La raison pour laquelle on ne pouvait voir la vigie de relève peut dépendre du fait que les feux d’entrepont avaient été fermés lorsque leur quart a débuté, bien que les deux marins aient signalé l’éblouissement provenant des projecteurs de travail du MADELINOT WAR LORD dirigés vers eux. Il est plus probable que le fait qu’ils se trouvaient sur le pont arrière de remorquage peut avoir eu pour effet de les dissimuler à la vue, l’un des marins se trouvait près du tambour de rangement avant et l’autre, lorsqu’il se tenait sur la lisse arrière se trouvait tout juste devant le projecteur central dans l’éclairage éblouissant de l’axe central.

Figure 17 : Vue du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER d’environ 25 m à l’arrière, montrant les projecteurs et les feux d’entrepont

Emploi des projecteurs

Dans les moments d’urgence, qui ont immédiatement suivi le chavirement de L’ACADIEN_II, des témoins à bord du MADELINOT WAR LORD ont cru que des projecteurs avaient été fermés à bord du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, au moment même où le MADELINOT WAR LORD s’efforçait de se rapprocher de L’ACADIEN_II chaviré afin de repêcher les survivants.

En réalité, ce sont les trois projecteurs arrière, dont le faisceau est orienté vers l’arrière, qui éclairaient la remorque et non le projecteur orientable monté au-dessus du hangar d’hélicoptère (et qui n’a pas été utilisé du tout cette nuit-là) ni ceux qui sont montés au-dessus de la passerelle et qui peuvent uniquement être dirigés vers l’avant du navire.

Alors que L’ACADIEN II se dirigeait droit vers le morceau de glace et que l’accident était imminent, le commandant du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER a mis les commandes des machines en marche arrière toute, amenant la poupe du remorqueur à abattre sur bâbord. Cela a eu pour effet de réduire l’éclairage produit par les trois projecteurs car leur faisceau fixe avait changé d’orientation avec ce mouvement. Lorsque le mouvement d’abattement sur bâbord a progressé, l’éclairage assuré par les projecteurs a semblé disparaître au même moment où le MADELINOT WAR LORD arrivait au-dessus de la coque pour effectuer le sauvetage.

Il faut souligner que le MADELINOT WAR LORD était muni de projecteurs puissants installés bien en haut de son gréement, éclairant presque entièrement les lieux, ce qui a ensuite permis au NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER de se rapprocher des lieux de l’accident.

La décision de découper la coque

L’une des décisions les plus déchirantes prises tôt le matin du 29 mars avait trait au découpage de la coque de L’ACADIEN II dans l’espoir de trouver des survivants. Il faut comprendre que le matériel de sauvetage à bord du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER était limité⁷⁶. Même si la coque du navire chaviré était raisonnablement bien arrimée au moyen de courroies d’arrimage et de sangles, l’arrangement était précaire et la gîte qui se faisait sentir sur le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER en raison du poids du navire confirmait les risques encourus.

Tous les manuels de sauvetage déconseillent le découpage d’une coque renversée, de manière à éviter que le navire désemparé ne coule avec les survivants coincés à l’intérieur, ou de manière à éviter que des membres d’équipage ne se prennent dans les câbles et ne soient entraînés dans la mort par un navire en train de sombrer. Même si le commandant ne craignait pas que le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER chavire,il y avait un risque réel de dommage à la grue et aux câbles, sans compter les risques éventuels de blessures aux membres d’équipage. Ces facteurs ont influé sur la décision du commandant de procéder au découpage de la coque, décision prise en consultation avec les gestionnaires de la Garde côtière se trouvant à terre.

Figure 18 : La scie circulaire entre en action

Le commandant a pris ces risques en considération et tenu compte des rapports signalant que des cognements avaient été entendus en provenance de l’intérieur de la coque de L’ACADIEN II. Il faut aussi ajouter que l’équipage du MADELINOT WAR LORD l’incitait très fortement à courir le risque pendant qu’il était encore possible de réussir à libérer des membres d’équipage pris au piège. La décision de recourir à des plongeurs représentait le meilleur scénario à ce moment mais il restait peu de temps. Initialement, la possibilité de l’arrivée des plongeurs, qui présentaient une solution moins risquée de sauvetage, avait convaincu le commandant du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER qu’il fallait reporter toute tentative de découpage de la coque, pour éviter de causer la perte des gens qu’il espérait sauver. Cependant, lorsqu’il a appris que l’équipe de plongeurs arriverait plus tard que prévu⁷⁷, le commandant reconnaissant que l’énergie des survivants éventuels risquait de s’épuiser rapidement, a déterminé qu’il fallait faire, ce qui peut être décrit comme un effort désespéré pour secourir tout survivant in extremis.

Malheureusement, la tentative a été vaine, car aucun membre d’équipage de L’ACADIEN II n’avait pu se réfugier dans le compartiment moteur, le seul espace qui aurait pu être atteint par les membres d’équipage à partir du compartiment des couchettes, et le seul espace viable qui pouvait être atteint en perçant la partie exposée de la coque.

La décision de plonger et de mettre fin aux opérations de plongée

À la suite de la tentative de découper la coque, la première des deux équipes de plongeurs est arrivée en hélicoptère CORMORANT et a été hélitreuillée sur le pont du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER. Le superviseur en charge des plongées a rapidement été informé de la situation et mis au courant des nombreux facteurs à prendre en considération, éléments qui venaient préciser l’information qu’il avait déjà reçue avant le décollage et en route.

On a fourni au superviseur des plongées des indications essentielles à son évaluation de la situation, on l’a notamment informé que les sauveteurs avaient entendu cogner à l’intérieur de la coque. Déterminant qu’il était possible que des survivant soient encore coincés dans le navire, la décision a été prise de demander en renfort la deuxième équipe de plongée et d’entreprendre un effort de sauvetage maximal. En mettant leurs propres vies à risque, deux techniciens SAR de la BFC de GREENWOOD se sont joints à la première équipe en sautant en parachute de l’aéronef HERCULES pour atterrir sur la glace. Le superviseur de la seconde équipe de plongée a vérifié les facteurs en jeu et a appuyé la décision de procéder à la plongée. La pertinence de ce choix renvoie à la politique SAR qui indique clairement que des opérations dangereuses comme une plongée avec pénétration, qui était nécessaire dans ce cas, ne sont permises que pour rechercher des personnes vivantes et non pour récupérer les corps de victimes. Dans ce cas, même si les chances de survie des membres d’équipage du phoquier étaient minces en raison de la durée de leur immersion dans l’eau, puisque l’on avait signalé avoir entendu des coups frappés sur la coque, cela avait suscité suffisamment d’espoir pour justifier l’opération de plongée.

Le niveau de risque pris par l’équipe de plongée au cours des quatre plongées consécutives ne peut être suffisamment souligné. Le risque d’emmêlement ou d’emprisonnement était important. Tous les plongeurs ont souffert d’hypothermie à divers degrés dans les eaux recouvertes de glace. En fait, leurs minces combinaisons en tissu synthétique ont assuré une faible protection thermique dans ces conditions extrêmes. La décision de mettre fin aux opérations de plongée était fondée sur l’impact des effets physiques de l’hypothermie, sur les risques accrus de détérioration des fonctions corporelles qui commençaient à affecter l’équipe; en outre, comme on avait retrouvé les corps de trois des quatre membres d’équipage qui manquaient à l’appel, l’équipe de recherche ne pouvait plus guère espérer que le dernier membre d’équipage manquant soit vivant. Au lieu de continuer d’exposer les membres de l’équipe de plongée à des risques de plus en plus graves, il a été décidé de cesser les opérations de plongée à la fin de la quatrième plongée.

La décision de quitter les lieux

La question de la récupération éventuelle de L’ACADIEN II avait été portée à l’attention des gestionnaires à terre, puisque le cas ne relevait plus des services de recherche et de sauvetage tant en ce qui concernait les activités du JRCC que celles du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER. En fait d’autres cas et d’autres priorités dans la région exerçaient des pressions sur les ressources limitées en mer qui étaient disponibles.

Du point de vue du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, trois facteurs ont servi à déterminer les mesures à prendre : le maintien de la coque à flot à l’aide de sangles présentait des risques pour le navire et ne pouvait se poursuivre indéfiniment; l’évidence qu’il ne pouvait sauver le phoquier et enfin la nécessité de ramener les victimes aux autorités compétentes à terre en temps opportun commençait à prendre de l’importance et à presser.

Après une série de délibérations avec le JRCC et les gestionnaires de la Garde côtière à terre, le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER a été libéré des cas SAR de L’ACADIEN II et du MADELINOT WAR LORD. Ainsi, le départ du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER à destination du port de Sydney ne représentait pas une décision d’abandonner le navire endommagé mais démontre la priorité de transporter à terre les chasseurs de phoque décédés rapidement et avec dignité⁷⁸. Le fait d’avoir laissé une radiobalise sur les lieux témoignait de la volonté et de l’intention de retrouver la coque.

Le JRCC avait transmis des instructions au NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER relativement au déploiement de la bouée, l’avisant de poser la bouée sur la glace. On voulait ainsi que la bouée soit à proximité de L’ACADIEN II et éviter qu’elle soit écrasée par les glaces si on la mettait dans l’eau. Les instructions ont été suivies à la lettre et la bouée a été activée manuellement et placée ensuite sur la glace à proximité de L’ACADIEN II. Comme la pile de la bouée est activée par l’eau salée, le fait de la placer sur la glace a fait en sorte que les circuits électroniques n’ont pas été activés et que la bouée n’a pas commencé à émettre de signal. On ignore cependant si la bouée était endommagée avant de tomber à plat dans l’eau ou si la bouée était défectueuse, ce qui représente une forte probabilité statistique pour les bouées de ce type. Le signal émis par ce type de bouées ne peut être capté par le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, l’équipage du navire n’a donc pas réalisé que le signal n’avait pas été activé tant qu’il n’en a pas été informé beaucoup plus tard.

 

46 Comme l’ont décrit divers membres du personnel du JRCC qui avaient été interrogés, même s’ils disposaient d’un fort volume d’information relativement à la situation dans le secteur de Sydney Bight, la clarté et la précision de celle-ci laissait à désirer. Alors qu’ils devaient consulter tout un éventail de sources, les officiers de quart du JRCC devaient littéralement composer un casse-tête. Il en ressortait toutefois un élément clé, en effet, les prévisions météorologiques indiquaient la possibilité de forts coups de vent et le sentiment que cela pourrait avoir de graves conséquences pour les navires coincés dans les glaces. La présence d’un navire SAR spécialisé devenait alors un impératif pour le personnel du JRCC, ce qui a donné lieu à l’affectation du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER qui devait appareiller du port de Sydney.
47 Des transcriptions électroniques comprennent deux conversations entre le JRCC et le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER. Chacune des conversations se termine par une confirmation que L’ACADIEN II doit être remorqué.
48 Littéralement, pas maître de sa manoeuvre, ou à capacité de manœuvre réduite dans un sens juridique.
49 Bien que ces distinctions semblent avant tout d’ordre sémantique, les termes et les définitions ont de l’importance, particulièrement dans le contexte oú les organismes à terre s’efforçaient encore de bien comprendre quelle était la situation dans les glaces. Si une demande de remorquage avait été faite, cela aurait mis en évidence le dommage qu’avait subi L’ACADIEN II, ce qui l’aurait rangé dans la catégorie des incidents SAR ne représentant pas une situation de détresse, ce que le cas de L’ACADIEN II est devenu par la suite. La demande d’escorte ne relevait pas de la responsabilité du JRCC et elle a été retransmise au bureau des glaces de Dartmouth et de ce fait, le cas a alors été relégué à une liste de priorités tout à fait différente, du moins jusqu’ à ce que l’on connaisse mieux la situation exacte de L’ACADIEN II.
50 Les agents du JRCC, le personnel de la station radio de la Garde côtière à Sydney et le commandant du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER, tous avaient l’impression qu’il y avait suffisamment de navires en difficulté et que demander l’aide d’un autre phoquier intact constituerait un risque inutile.
51 Essentiellement, le temps qu’il aurait fallu pour entrer en contact avec une compagnie de remorquage, pour retenir ses services et le temps qui se serait écoulé avant l’arrivée du remorqueur sur place, et cela à condition qu’il y en ait un de disponible, aurait dépassé le temps dont on disposait avant que les conditions météorologiques ne se détériorent. Il avait été déterminé que les navires commerciaux arriveraient trop tard.
52 Dans sa description de la décision de procéder au remorquage, le commandant du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER a fait mention des instructions qu’il avait reçues du JRCC, de la réticence qu’il avait relativement au remorquage et des risques que cela représentait. Son expérience antérieure au chapitre du remorquage dans les glaces lui donnait l’impression qu’il pourrait atténuer les risques, ce qui l’avait amené à conclure qu’il pourrait entreprendre une opération de remorquage.
53 L’ACADIEN II et son équipage n’étaient pas en danger dans l’immédiat. Aucun danger imminent ne forçait l’équipage à abandonner le navire et la possibilité que le remorqueur puisse libérer le phoquier des glaces rendait cette éventualité peu probable.Durant les conversations radio entre les deux navires, il n’avait jamais été question d’un armement minimal en équipage ou d’un remorquage sans équipage. Ni le commandant du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER ni le capitaine de L’ACADIEN II n’avaient soulevé la question.
54 Politique et procédures de remorquage de la Garde côtière canadienne rattachée au ministère des Pêches et des Océans.
55 Les survivants ont indiqué qu’ils avaient ressenti du soulagement au moment de l’arrivée du « navire rouge », soit le brise-glace de la Garde côtière. En outre, ils ont indiqué que le capitaine de L’ACADIEN II avait ressenti du soulagement à l’arrivée du brise-glace.
56 Conformément à la politique de la Garde côtière, on ne pouvait garantir à un navire désemparé comme L’ACADIEN II le voyage de retour jusqu’à son port d’attache. Lors de la situation qui prévalait le 28 mars, le NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER avait été affecté à titre de ressource SAR spécialisée sur la partie est de la Nouvelle-Écosse, ce qui l’empêchait de se rendre dans le Golfe du Saint-Laurent ou vers les eaux de Terre-Neuve.
57 Voir la figure 16.
58 Un témoin qui se trouvait à bord de L’ACADIEN II a indiqué que durant la première étape de l’opération de remorquage, l’embardée était de l’ordre de pas plus de 3 mètres de chaque côté d’une ligne projetée directement à l’arrière du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER.
59 Les glaces sous pression, qu’elles soient causées par le vent ou le courant, ont généralement tendance à se refermer sur toute étendue d’eau libre.
60 Il est utile de se référer à la Figure 10. Les chaumards et les taquets d’amarrage sont conçus pour résister à des forces horizontales et ils ont une résistance limitée lorsqu’ils sont soumis à une traction verticale ou une traction vers le haut. Si on dépasse la résistance en fonction de laquelle ils ont été conçus, ils peuvent se briser de manière catastrophique et être arrachés de la coque, mettant en grave danger toute personne se trouvant à proximité ou se trouvant dans l’axe du mouvement.
61 La longueur a été déterminée en comparant les chiffres figurant dans le certificat du dispositif de remorquage fourni par le fabricant avec le câble qui restait une fois l’aussière de remorquage coupée sur les lieux de l’accident.
62 La poupe en V est un concept spécial établi spécifiquement pour le remorquage dans les glaces de l’Arctique. L’extrémité arrière du remorqueur ou du navire de remorquage dispose d’un cran ou encoche en V construit dans la poupe. Le navire remorqué est arrimé solidement ou « vissé » et son étrave vient s’insérer directement à l’intérieur du V. Comme ils forment essentiellement, un seul et même navire, les pressions exercées par les glaces sont atténuées et les deux navires se déplacent comme s’il s’agissait d’un seul et même navire.
63 Deux systèmes de navigation sont utilisés à bord du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER :chaque système a son positionnement par satellite et un système d’enregistrement automatisé. La position et les mouvements du navire ont pu être déterminés à partir de ces données.
64 Le positionnement par satellite indique un emplacement relatif à un quadrillage géographique fixe et la vitesse calculée « au-dessus du sol ».
65 L’équipe de quart à la passerelle du NGCC SIR WILLIAM ALEXANDER se composait du commandant, de l’officier de quart et d’un marin qui agissait en tant que timonier et vigie.
66 Même si le commandant conserve toujours le commandement du navire, le contrôle des mouvements du navire, ou les commandes de manœuvre du navire sont souvent déléguées à un officier de quart qualifié. Dans le cas d’opérations difficiles ou exigeantes comme l’amarrage le long d’un quai, le déplacement dans des passages étroits ou des manœuvres de matelotage exigeantes, le commandant prend souvent les commandes de manœuvre. Cela était le cas pour le remorquage de L’ACADIEN II.
67 Tous les témoins oculaires de l’événement (sauf un), qui observaient les événements à partir des trois navires en cause, ont parlé d’un mouvement effectué par L’ACADIEN II qui est parti d’une position directement à l’arrière du remorqueur jusqu’à une position à bâbord du remorqueur ou sur la hanche du remorqueur. Il y avait certaines différences dans les témoignages relativement à la rapidité du mouvement, au positionnement final à l’arrière et à bâbord du remorqueur et au temps qui s’est écoulé avant la collision avec le morceau de glace, cependant, l’enquête a révélé que ces témoignages étaient suffisamment uniformes pour justifier un examen plus approfondi. Il a donc été résolu de procéder à une série d’essais pour reproduire le mouvement décrit.
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69 Similaire à un petit bâtiment d’atterrage.
70 Même si les leçons tirées de l’essai ont été utiles, les caractéristiques au chapitre des dimensions, du poids et de la forme de la coque différaient de celles de L’ACADIEN II et ont laissé planer des doutes quant à la validité de l’essai.
71 ENGAGEMENT – Danger de chavirement résultant des dimensions disparates entre lenavire remorqueur et le navire remorqué, scénario qui met habituellement en cause un petit remorqueur et un gros navire remorqué comme un pétrolier ou un vraquier. Cette situation est particulièrement dangereuse lorsque le remorqueur procède au rermorquage vers la partie centrale du navire et qu’une erreur de jugement ou une erreur d’attention est commise faisant en sorte que le remorqueur se trouve en position de détresse et en danger de chavirer. Un engagement se produit lorsque le navire plus petit est remorqué en cravate par la remorque et ne peut se dégager de cette position. Les forces en jeu sont immenses et les mouvements qui en résultent se produisent rapidement. Une fois qu’il est engagé, un navire peut chavirer si rapidement que les membres d’équipage n’ont pas le temps d’actionner la commande de libération de la remorque ou d’utiliser l’équipement de sauvetage disponible.
72 Selon les marins de l’équipe de quart, la situation à l’arrière ne justifiait pas de communiquer avec la passerelle. Ces derniers croyaient que les membres du personnel à la passerelle voyaient suffisamment bien l’état de la remorque à partir des fenêtres et des ailerons extérieurs de la passerelle.
73 L’appel radio à destination de la passerelle et en provenance de l’équipe de quart à l’arrière du navire a été reçu, a fait l’objet d’un accusé réception et il a été consigné dans les journaux de bord.
74 Durant l’entrevue, ce marin affirmait dur comme fer qu’il n’avait reçu aucune directive relativement au câble de remorque. Il ajoutait toutefois qu’il avait participé à bien des opérations de remorquage et que tout n’était qu’une question de gros bon sens et qu’il n’avait pas besoin d’une directive de la passerelle pour agir dans une situation où la sécurité était compromise.
75 Les deux marins de l’équipe de veille ont indiqué qu’ils avaient eu l’impression que L’ACADIEN II allait dépasser le brise-glace, provoquant ainsi du mou dans la remorque et la patte d’oie car le phoquier se déplaçait assez rapidement sur bâbord. Les deux ont estimé que L’ACADIEN II se trouvait à la hauteur de la hanche du remorqueur, peut-être à un angle de 45 à 60 degrés de l’axe longitudinal, lorsque le phoquier a heurté le glaçon.
76 La Garde côtière n’a pas un mandat de récupération, une activité générallement confiée à des entreprises commerciales. Bien que tous les navires de la Garde côtière disposent d’équipements permettant de remédier aux avaries, ces équipements servent plutôt à des fins internes et visent à traiter les cas d’incendie et les cas où les navires prennent l’eau. Le navire ne disposait d’aucun sac de flottaison gonflable et de peu d’équipement de récupération et d'un manque d’expertise à cet égard, tous ces facteurs laissaient donc supposer qu’il fallait éviter de découper la coque.
77 Le JRCC avait indiqué qu’une panne du matériel de communication avait retardé le départ des techniciens SAR de la BFC de GREENWOOD.
78 Le médecin légiste de Nouvelle-Écosse avait la juridiction sur les corps des victimes et ses représentants, membres de la GRC, avaient manifesté le désir de participer à cette étape de l’enquête. Les familles des victimes s’informaient également du moment auquel les corps des victimes seraient rapatriés aux îles de la Madeleine afin de prendre les arrangements funéraires.

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